Lungenentzündung

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,
vielleicht sollte man telephonische Rücksprache mit der Gerinnungsambulanz halten, die Esperten dort können sicher kompetente Auskunft geben.

[NTK18415]

Guten Tag Herr Dr. Fischer,

es geht jetzt noch einmal um den Lungenembolie-Patienten. Ab 27.08. darf er wieder mit dem Laufen anfangen. Die Lungenembolie war am 24.02.2018. Die Gerinnungsambulanz hat das Joggen sogar schon ab Mai erlaub. Allerdings haben wir das nicht gemacht. Wir fanden es selbst zu zeitig und der Hausarzt war auch dagegen.

Aktueller Stand: Nordic Walking 10 km sind kein Problem. Beispiel: 9 km in 1 h 33 Min. (mit leichten Anstiegen). Steile Anstiege klappen aber noch nicht! Weitere Beispiele:

5 km 43:12 Min.
5,6 km 47:46 Min.
6 km 50:44 Min.
5 km 40:22 Min.
5,8 km 45:00 Min.
5 km 42:01 Min.
5 km 39:39 Min.
5 km 39:19 Min.
7 km 57:03 Min.

Alles in Pulsbereiche unter 120 Schläge pro Min. Wie gehen wir jetzt am besten vor mit dem Joggen. Die erste Frage: Wieviel Einheiten pro Woche wäre jetzt erstmal in Ordnung - 3 oder doch lieber nur 2 km? Oder soll er 3 Einheiten machen: 2 x Joggen, 1 x Walken?

Wir hatten gedacht mit 2 - 3 km Joggen anzufangen. Wie lange solten wir bei dieser km-Zahl bleiben? Also wie schnell kann man steigern? In wie viel Wochen könnte man dann bei einem lockeren 5 km-Lauf sein?

Welche Maximal-Puls könnten wir ansetzen? Das er beim Joggen die 120 Schläge einhalten kann, glaube ich nicht. Da wird der Puls höher gehen.

Leider hat der Hausarzt keine Zeit solche Fragen zu beantworten und davon abgesehen macht dieser selbst keinen Sport.

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,
das Walkingtempo entspricht einem Schnitt von 8 km/h und somit einem Traben, d.h. joggen ist bei diesem Tempo ebenfalls möglich und bedeutet keinen Unterschied.
Er kann beruhigt 3x/Woche joggen, Umfang 5 km, Zeit 40 min., Pulsfrequenz nicht über 120/ min.
Ich vermute, dass der Puls nicht über 130/min dabei gehen wird. Maximalpuls nicht über 140/min.
Lockerer Lauf über 5 km sollte dann in 2 Wochen möglich sein, "locker" ist relativ, vom Grundlagentraining und dem Alter abhängig. Wenn er vor der Embolie 5 km in 20-25 Minuten lief, sollte er in 2 Wochen die Strecke in 30 min laufen ( 6er Schnitt).
Wie alt ist er? Dann muß ich evtl. einige Korrekturen anbringen, Gewicht und Größe sind mir ja bekannt. Grundsätzlich kann ich Rennradfahren empfehlen. Ich selbst bin vom Marathon und üblichen Langstreckenläufen vor 10 Jahren auf das Rennrad umgestiegen, bin jetzt 73 Jahre alt und fahre schwere Alpenpässe. Die Leute schauen immer etwas ungläubig und vermuten einen versteckten Motor im Rahmen. Allerdings geht das nicht ohne hartes Wintertraining. Von November bis April habe ich dann schon 4000 km auf dem Ergometer abgearbeitet. Mein Puls geht dabei weit über die Herzfrequenz, die ich in meinem Alter maximal haben dürfte.
Das nur so nebenbei. Bin jetzt zwei Tage auf einer Tour, kann also keine Fragen beantworten.

[NTK18415]

Guten Tag Herr Dr. Fischer,

ich habe noch eine Frage zum Lungenembolie-Patienten. Die Thrombophiliediagnostik hat nichts ergeben. Er hat also keine erbl. Gerinnungsstörung. Eine Thrombose war ja auch nicht ursächlich für die LAE. Bleibt nur die Lungenentzündung. Die Ärztin meinte, es könnte aber auch zuerst die Embolie dagewesen sein. Wir werden es nicht mehr erfahren.....

Jetzt nach 7 Monaten der Einnahme von Xarelto 20 mg soll er auf Xarelto 10 mg "umsteigen". Reichen 10 mg oder ist das zu zeitig mit der Dosishalbierung?
Die Ärztin sagte ihm wohl auch, dass 50 % Rückfallquote in den nächsten 10 Jahren sind. Und die ersten 2 - 3 Jahre wären am gefährlichsten. Gehen Sie damit konform? Und sind Xarelto 10 mg jetzt ausreichend (Embolie war Ende Februar 2018)?

Nun eine Frage zur mir (Hashimoto-Patient): Seit 2 Wochen spielt mein Blutdruck dermaßen verrückt, dass ich mir heute einen Krankenschein holen musste: Schwindel, Hitzewallungen am Morgen, jetzt extremes Frieren. Bisher Valsartan 40 mg am Morgen und 40 mg Nachmittag. Jetzt ist meine Diastole ständig über 100. Der Arzt hat mir jetzt HCT 25 mg aufgeschrieben. Die soll ich zusätzlich nehmen. Ich habe aber Bedenken, weil ich gar kein Wasser in den Beinen habe? Kann es nicht die SD sein?

Mein Blutdruck gerade gemessen: 147/107 Puls 58 - so geht es nun ständig.

TSH vom 24.08.: 0,63 (0,27 - 4,20)
FT4 18,6 (10,6 - 22,7)
FT3 5,0 (3,13 - 6,76)

Mir wird - bedingt durch den Feiertag - erst am Donnerstag wieder Blut abgenommen (SD-Werte). Was mache ich jetzt?

Heute Morgen hatte ich die 40 mg Valsartan schon genommen. Kann ich jetzt nochmal eine 40 mg nachnehmen? Was mache ich dann Nachmittag mit der 40 mg-Tablette. Würde ja dann auf 120 mg kommen....

Vielen Dank im Voraus für ihren Rat.

MfG

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,
Rivaroxaban hat eine Halbwertszeit von 11-13 Std. bei älteren Personen, daher erscheint mir die Dosisreduzierung etwas riskant. Die empfohlene Erhaltungsdosis liegt bei 20 mg/Tag.
Zur Rückfallquote kann ich mich nicht äußern, da dies von vielen Faktoren abhängig ist.
Schwindel ist eine bekannte Nebenwirkung der Sartane.
Diuretika sind bei der Behandlung einer Hypertonie unverzichtbar. Dazu zählt HTC. Auch ohne bestehende Ödeme wird es gern in Kombination mit den Sartanen u.a. verordnet.
Es gibt ein empfohlenes Stufenschema für die Behandlung einer Hypertonie. Diesbezüglich will ich mich nicht zu weit aus dem Fenster lehnen, stellen Sie Ihre Frage direkt an den Spezialisten Dr. Jaeckel. Die SD könnte natürlich ebenfalls bzgl. der Symptome eine gewisse Rolle spielen, ich denke aber, dass die Werte doch sicherlich überprüft wurden.

[NTK18415]

Guten Tag Herr Dr. Fischer,
der Lungenembolie-Patient ist 38 Jahre alt, weil sie geschrieben hatten bei älteren Patienten. Wie verhält es sich jetzt bei ihm mit der Halbwertzeit?

Mein Blutdruck ist jetzt 137/94/66 nach dem ich nochmals 40 mg Valsartan genommen habe. Ich verstehe nur nicht, warum es auf einmal so rapide schlechter wird mit dem Blutdruck. Im Sommer brauchte ich gar keine Tablette.

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
bei Jüngeren beträgt die HWZ 5-9 Std, d.h. es ist erst recht wichtig, die Dosis eher nicht zu reduzieren.

[NTK18415]

Guten Tag Herr Dr. Fischer,

der Lungenembolie-Patient war heute zur Magenspiegelung mit folgendem Ergebnis (schreibe ich nur mal stickpunktartig):

- unauffälliger Oesophagus
- im Bereich der Cardia kaum entzündliche Veränderungen (Probe wurde entnommen)
- auffällig: eine kleine axiale Hiatusgleithernie
- Magenschleimhaut im Antrum und Korpus kaum gerötet, ohne durchschimmernde Gefäße und ohne Defekte
- Peristaltik aller Wandschichten zirkulär durchschnürend, auf einen normal konfigurierten Pylorus gerichtet
- Passage ins Duodenum o. B.
- in Inversionstechnik Fornix- u. Cardiaregion unauffällig
- Entnahme von Probe im Antrum und Korpus zur Abklärung Helicobacter pylori
- Beurteilung: kleine Hiatusgleithernie, geringe Gastritis (histol. entscheidend), kein Hinweis für Ulcus, Polypen oder Tumor
- Histologie folgt

Was heißt das in Bezug auf die Einnahme von Xarelto? Xarelto ist ja nicht unbedenklich hinsichtlich Magen- und Darmblutungen. Besteht jetzt ein Risiko oder kann er es ohne Bedenken weiter nehmen?

Eine Hiatusghernie ist doch ein Zwerchfellbruch, oder? Hat dieser Konsequenzen - OP oder Magenprobleme o. ä.

Vielen Dank für Ihre Beurteilung.

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Abend,
insgesamt ein fast normaler Befund, klinisch wohl kaum relevante Hiatushernie. Ixch hätte bei diesem Befund keinerlei Bedenken gegen Einnahme von Xarelto.

[NTK18415]

Guten Tag Herr Dr. Fischer,

es geht wieder um den Lungenembolie-Patienten. Es liegt nun mittlerweile die Histologie der Magenspiegelung vor:

Pathologisch-anatomische Untersuchung

Makro:
1. Duodenum: 1 PE
2. Antrum: 1 PE
3. Corpus: 1 PE
4. Kardia: 1 PE

Mikro:

1.
Defektfreie Dünndarmschleimhaut mit schlanken Zotten und regulärer Zotten-Krypten-Ratio.
IEL-Ratio <25%. Normozelluläres Stroma ohne SPC-Zellen.
Normalweite Lymphgefäße in regulärer Zahl.
Hp, Lamblien: negativ.

Diagnose:
Normalbefund.
Kein Anhalt für Zöliakie oder M. Whipple, insbesondere kein Anhalt für eine Marsh-1-Läsion.

2./3.
Mukosa vom Antrum- und Corpustyp.
Helicobacter - negative?, corpusprädominante Gastritis.
Antrum Corpus
Chronizität: ++ +++
Aktivität: nicht beweisbar
Atrophie: - ja, nicht genauer graduzierbar

Kommentar:
Bei endoskopischem Normalbefund spricht das Verteilungsmuster der Entzündung mit der auffälligen Corpusprädominanz für die frühe Phase einer A-Gastritis (noch ohne westentliche Atrophie). Bitte suche Sie diesbezüglich nach AAK.
Wir prüfen inzwischen unsere Hp-Negativaussage immunhistochemisch.

Zusätzliche nachträgliche immunhistologische Untersuchung auf Hp folgt.

4.
Defektfreies Platteneptihel ohne entzündliche Infiltrate und ohne erweiterte Interzellularspalten.
Relativer Anteil von Parabasalzellen unter 15%.
Pilze: negativ

Diagnose:
Normalbefund

Den Oesophagogastroskopiebefund hatte ich Ihnen ja schon geschrieben. Nun haben wir weitere Fragen?

Was heißt das jetzt? Hat er eine Typ-A-Gastritis? Die Antikörper waren im Oktober (also ca. 2 Monate vor der Spiegelung) negativ.

Wenn es eine Frühphase der A-Gastritis ist, ist sie jetzt schon ausgebrochen? Woran würde man das merken?

Leider ist er so ein komplizierter Fall: Frühphase von Hashimoto, Frühphase Typ-A-Gastritis.... Ursache der Lungenembolie unbekannt (da keine Gerinnungsstörung nachweisbar). Das ist doch alles nichts Halbes und nichts Ganzes?! Kann bezüglich der "Frühphase der Typ-A-Gastritis" auch ein Irrtum vorliegen oder ist das nun klar ersichtlich aus der Histologie?

Und das wichtigste: Was bedeutet das jetzt für die Einnahme von Xarelto? Ein Blutverdünner, der Magen- und Darmbluten macht, bei einer Typ-A-Gastritis?! Das ist doch gefährlich, oder?
Was ist, wenn er Xarelto absetzen muss? Gibt es andere Blutverdünner, die nicht auf den Magen gehen? Ohne Blutverdünner würden wir schreckliche Ängste hinsichtlich einer erneuten Lungenembolie ausstehen..... Uns wurde gesagt, dass in den ersten 10 Jahren nach der Embolie einer Risiko in Höhe von 50 % besteht. Die ersten 2 - 3 Jahre wären sogar die schlimmsten.

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,
dazu kann ich nichts beitragen, das übersteigt mein allgemeinärztliches Wissen-tut mir wirklich leid.

[jaeckel]

Hat er eine Typ-A-Gastritis? Die Antikörper waren im Oktober (also ca. 2 Monate vor der Spiegelung) negativ.

Zumindest nicht gesichert. Wenn die Ak negativ waren, spricht das dagegen.

Das ist doch alles nichts Halbes und nichts Ganzes?! Kann bezüglich der "Frühphase der Typ-A-Gastritis" auch ein Irrtum vorliegen oder ist das nun klar ersichtlich aus der Histologie?

Das kommt nur so rüber, wenn Laien Befunde interpretieren. Was lagen denn für Beschwerden vor bzw. was war die Indikation für die Untersuchung. Sind die Beschwerden denn weg?

Was bedeutet das jetzt für die Einnahme von Xarelto?

Nichts.

Ein Blutverdünner, der Magen- und Darmbluten macht, bei einer Typ-A-Gastritis?!

Erstes ist keine Gastritis diagnostiziert und zweitens macht Xarelto an sich kein Magenbluten.

Uns wurde gesagt, dass in den ersten 10 Jahren nach der Embolie einer Risiko in Höhe von 50 % besteht.

Auch da liegen wohl Mißverständnisse zugrunde. Was war denn die Ursache der Lungenembolie?

[NTK18415]

Guten Tag Herr Dr. Jäckel,

vielen Dank für die Beantwortung meiner Fragen.

Der Endokrinologe hat sich bereit erklärt, die Antikörper (Magen) nochmals zu überprüfen (beim nächsten Termin). Es gab 2 Gründe für die Untersuchung: Völlegfühl + weitere Abklärung der Lungenembolie. Die Ursache für die Lungenembolie ist auch ein "Streitpunkt". Der Patient ist keine 40 Jahre alt und Sportler (Läufer).

Begonnen hat alles im letzten Jahr als die Grippewelle gerade extrem aktiv war. Diagnostiziert wurde eine Bronchitis. Diese klang ab und der Patient sollte wieder am Montag die Arbeit aufnehmen. Es ging ihm auch ganz gut. Dann plötzlich Samstag Abend hohes Fieber (40,2°). Der Bereitschaftsdienst kam und gab eine Spritze gegen das Fieber ins Bein. Da habe ich noch in Erinnerung, dass ihm das Bein am nächsten Tag noch extrem schmerzte.

Am Montag ging es zum Hausarzt. Nachdem Abhören gab es gleich einen Überweisungsschein zum Lunge röntgen. Ergebnis: Lungenentzündung. Daraufhin wurde mit Antibiotika behandelt. Es ging ihm nach ca. 14 Tagen wieder gut (er hatte aber aufgrund des Fiebers viel gelegen, er ging nur vom Sofa in die Küche oder zur Toilette). Beim Abhören durch den Hausarzt waren die Lungen wohl auch frei. Es hieß wieder: Montag können Sie wieder arbeiten gehen. Dann wieder Samstag: Er hatte sich an einem Schrank etwas nach unten gebückt und wollte etwas hinein tun. Da gab es einen stechenden Schmerz unterhalb des letzten Rippenbogens. Er hatte sich wohl nichts dabei gedacht. Evtl. Nerv eingeklemmt....? Komisch war nur, dass an diesem Tag, die Temperatur wieder etwas erhöht war. Das kam uns komisch vor.

Tja, und am späten Abend dann: er konnte nicht mehr flach auf dem Rücken liegen, hatte starke Schmerzen unterhalb des letzten Rippenbogens und bekam schlecht Luft. Das Gesicht war schwitzig und feuerrot (wie bei einer Überanstrengung). Daraufhin wurde der Notarzt gerufen. Es gab Schmerzmittel gegen Bauchkrämpfe (Buscopan) und es ging wegen "akutem Abdomen" ins KH. Der Patient wurde noch durch das Treppenhaus gescheucht (Mehrfamilienhaus).

Im Krankenhaus konnte sich auch keiner einen Reim machen. Er wurde auf die Toilette geschickt. Die Blase wäre voll..... Da keine Anamnese stattfand, warf ich dann ganz kurz die Frage in den Raum, ob es nicht eine Thrombose sein könnte?! Daraufhin böse Blicke vom Assistenzarzt und keine Antwort dazu..... 5 Minuten später ein Anruf vom Radiologen: Lungenembolie mit Infarktpneumonie.

Das ist die Vorgeschichte. Der Hausarzt sieht die Lungenentzündung als Ursache. Das KH schickte ihn noch zum Hämatologen (Uniklinik). Aufgrund des Alters sollte nach Gerinnungsstörungen gesucht werden. Das wurde umfangreich gemacht und war negativ. Also mit der Gerinnung ist alles in Ordnung. Der Hämatologe sagte allerdings, dass er nicht glaubt, dass die Lungenentzündung die Ursache ist.

Es wies darauf hin, dass auch Krebs Gerinnungsstörungen machen kann. Daraufhin gab es eine Vorstellung beim Urologen. Da war alles in Ordnung. Das Hautkrebsscreening war bereits erfolgt. Ein Leberfleck wurde entfernt (war aber nicht bösartig). Die Bauchorgane wurde geschallt. Alles ohne Befund (nur eine Zyste in der Leber). Und eine Magen- und Darmspiegelung sollte gemacht werden, die ja aufgrund der Problematik mit der Luft im Bauch und dem Aufstoßen und Stuhlunregelmäßigkeiten/Durchfälle sowieso stattfinden sollten. Die Darmspiegelung ist allerdings noch ausstehend.

Man reimt sich ja auch selbst was zusammen. Wir sind allerdings der Meinung, dass die 2 Wochen Bettlägerigkeit nicht dazu geführt haben können. Denn ich lag selbst 3 Wochen mit Influenza brach. Ich selbst habe (was der Lungenemboliepatient nicht hat) viele Risikofaktoren für eine Lungenembolie/Schlaganfall usw.: Übergewicht, Bluthochdruck, Pille. Er ist sportlich, schlank und trainiert. Das passt nicht zusammen.
Die Lungenentzündung oder die Spritze kämen für uns als Ursache in Frage?! Aber das können wir nicht beurteilen...

Sollte die Magenspiegelung nochmal wiederholt werden? Wenn ja, in welchem Abstand? Nach einem Jahr oder 2 Jahren? Oder nur, wenn Probleme auftreten? Die Beschwerden mit dem Magen sind im Moment weg. Und für den Fall haben wir Magentabletten (Pantoprazol). Die hatte er zu Beginn der Xarelto-Einnahme sogar als Prophylaxe dazu bekommen.

Die Xarelto nimmt er jetzt seit einem Jahr. Ist denn nach dieser Zeit noch mit Nebenwirkungen zu rechnen?

Der Hämatologe lässt ihn selbst entscheiden, ob der die Xarelto weiter nimmt. Da Angst vor einer erneuten Embolie besteht, hat er sich für die weitere Einnahme des Xarelto entschieden. Er versucht viel zu Trinken und trägt Kompressionsstrümpfe (bis zum Knie). Eine Thrombose in den Beinen konnte weder im KH, noch bei der Reha oder beim Facharzt festgestellt werden! Eine Rechtsherzbelastung auch nicht.

Probleme mit der Luft gibt es bei Wetterwechsel und wenn ihn irgendwas stark angestrengt hat (nach manchem Arbeitstag). Können diese Probleme noch verschwinden oder bleibt das jetzt so?

Mit dem Laufen hat er wieder angefangen. Allerdings ist das alte Leitungsniveau nicht mehr zu erreichen. Bsp.: früher 5 km-Lauf in 20 Min., 10 km in 42 Min.
Jetzt: 5 km-Lauf in 30 - 35 Min., 10 km schafft er im Moment gar nicht.

[jaeckel]

Wir sind allerdings der Meinung, dass die 2 Wochen Bettlägerigkeit nicht dazu geführt haben können.

Das kann man natürlich meinen. In der Klinik bekommen die meisten Patienten vom ersten Tag an Spritzen zur Thrombosprophylaxe. Das nur aus dem Grund, weil Ihre Meinung empirisch falsch ist.

Es wies darauf hin, dass auch Krebs Gerinnungsstörungen machen kann.

Guter Mann!

Oder nur, wenn Probleme auftreten?

So lautet die Standardempfehlung.

Ist denn nach dieser Zeit noch mit Nebenwirkungen zu rechnen?

Eher nein. Aber die Wirkung/Risiken muss man beachten.

Die Darmspiegelung ist allerdings noch ausstehend.

Das ist sehr sinnvoll.

[NTK18415]

Guten Tag Herr Dr. Jäckel,

ich habe noch eine Frage wegen der Einnahme von Xarelto nach o. g. Ergebnis der Magenspiegelung.

Mittlerweile wurde auch die Darmspiegelung durchgeführt. Es wurden 2 kleine Polypen abgetragen. Das histologische Ergebnis steht noch aus. In der Praxis hatten wir gefragt, ob man denn die Magenspiegelung nochmal später wiederholen müsste, um zu sehen, ob sich nun eine Typ A Gastritis entwickelt hat. Es hieß: Kontrolle in ca. 1 Jahr.
So weit so gut. Ich äußerte meine Bedenken hinsichtlich der Einnahme von Xarelto. Da hieß es, dass er doch bestimmt Magentabletten (Pantroprazol) nehmen würde. Das täten alle Patienten, die Blutverdünner nehmen (Aussage der Arzthelferin).

Nun sind wir deswegen stutzig geworden. In der Reha hieß es, die Pantoprazol können abgesetzt werden. Der Hausarzt sagt, nur bei Bedarf nehmen. Müssen wir uns jetzt Sorgen machen, wenn Xarelto ohne Magenschutz eingenommen wird (auch hinsichtlich der evtl. Frühphase v. Typ A Gastritis)?

Die Magen- und Darmspiegelung zeigt ja keine Auffälligkeiten (Blutungen). Ich hatte auch mal von einem Vertretungsarzt die Aussage, dass er wegen dem gehäuften Aufkommen von Magen- und Darmbluten erst gar kein Xarelto mehr aufschreibt.

Das nächste Mal wird über die weitere Einnahme von Xarelto im Sommer entschieden. Allerdings überließ uns der Hämatologe die Entscheidung. Aus Angst vor einer erneuten Lungenembolie hatten wir uns für die weitere Einnahme entschieden und gegen das Absetzen. Die Lungenembolie ist jetzt 1 Jahr her.
Sollte man Xarelto dann später lieber absetzen oder sicherheitshalber als Dauer-Prophylaxe einnehmen? Patient ist 39 Jahre alt.

MfG