Fallbeispiel: Alarmstichwort Asthmaanfall

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Dr. A. Flaccus
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Beitrag von Dr. A. Flaccus » 19.03.09, 18:41

Guten Abend,

eigentlich wollte ich den Fall ja gestern schon auflösen, aber:

1. entwickelte sich hier plötzlich eine spannende Diskussion

und

2. ging abends mein LNA-Pieper. Wer meinen Wohnort kennt und die Nachrichten verfolgt hat, wird wissen warum. :(

Sei´s drum. Hier nun die Auflösung:

Das Thoraxbild zeigte einen Pneumothorax ohne wesentliche Mittellinien-Verlagerung und betont auf den linken oberen Teil des Thorax. Der untere Teil der linken Lunge zeigte zwar ebenfalls einen Spalt von 2 - 3 cm, aber es war kein klassischer Spannungspneu.

Dennoch schuf hier eine Entlastung via Monaldi-Drainage ganz wesentliche Verbesserungen: Sofort konnte die Pat. wieder sprechen und die immer noch hörbare Spastik störte kein bißchen! Sechs Stunden später konnte sie auf eine periphere Station verlegt werden.

Hätte man das vor Ort schon einfacher haben können ?

"Blindpunktion" - und wenn ja: Welche Seite bei Silent Lung ?
Intubation - mit welchen Folgen bei Pneumothorax ?
CPAP - hätte das hier geholfen ?

Ich bin gespannt auf die weitere Diskussion.

Noch ein paar Bemerkungen zum bisher Gesagtem:

    - auf dem RTW gibt´s keine Narkosegase, der bronchodillatierende Effekt ist hier also nicht nutzbar!
    - Intubation und Beatmung machen auch einen Status asthmaticus nicht sicher "steuerbar". Wer einmal eine "brettharte" Lunge versucht hat zu beatmen, weiß was ich meine... (Es gibt auch Spitzendrücke weit jenseit der 35 mbar!!!)Manchmal hilft einfach gar nix, also vorsicht mit allgemeinen Empfehlungen wie Relaxation etc.
    -
    Keine Atemgeräusche ist doch sehr untypisch für einen Asthmaanfall oder Status asthmatikus.
    Aha ? Finde ich gar nicht. Habe ich in meiner langjährigen Tätigkeit schon oft erlebt.
    -
    Was spricht gegen jetten ?
    Das fehlende Equipment auf dem RTW und auch hier: Keine Empfehlung in den Guidelines!
    - Eine vernüftige Erklärung für CPAP in diesem Fall steht immer noch aus! :wink:


Gruß
A. Flaccus
Dr. A. Flaccus
Facharzt für Anästhesie
- Notfallmedizin -
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fa7x110
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Beitrag von fa7x110 » 19.03.09, 19:12

Böse Sache das mit dem LNA Einsatz..... irgendwie nimmt es ja leider Überhand... :-(

CPAP...
Wie ich in meinem Post sage beschränkt sich meine Erfahrung damit Patienten die sich (meist COPD) durch erhöhte Atemarbeit erschöpften ohne invasive Beatmung komfortable zu entlasten. In dem geschilderten Fall sehe ich den Vorteil begrenzt. Sicher würde ich den Patienten unterstützen und sicher gehen das IRV voll auszunutzen um somit eine gute Expiration zu ermöglichen, aber ich habe auch einige Probleme der Überdruckbeatmung zu beherschen. Spannungspneu etc. Vor- und Nachteile wären abzuwägen. Wir können mit unserer CPAP Maske zusätzlich vernebeln was einen kombinierten Vorteil bringt, doch noch ein wenig Salbutamol und Ipratropium zu vernebeln.
Ob ein noch nicht erschöpfter Patient ohne Sedierung eine Maske akzeptiert steht auf einem anderen Blatt.

Punktion und Spannungspneu.
Warum würde jemand einen Thorax punktieren nur aufgrund mangelns auskultativer Atemgeräusche? Empfehlen tut dies glaube ich niemand. Hätte ich den Patienten beatmet, würde ich versuchen sehr genau auf Veränderungen des zirkulatorischen Zustandes zu achten. Bei extremem RR Abfall oder gar Zentralisation mit gestauten Halsvenen würde ich ohne Trachealdeviation (wie gesagt zu selten gesehen um mich darauf zu verlassen) beiseids punktieren. Bei einem Beatmeten patienten hat man im zweifel vorher auch die Zeit und ruhe für perkussion denke ich um sich doch auf eine Seite festzulegen.

hmm bin gespannt auf mehr Input.

Dirk Jahnke
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Beitrag von Dirk Jahnke » 24.03.09, 15:02

Moin,Moin

Zum Bereich CPAP

Ein Asthmaanfall oder eine COPD sind chronisch überbläht, haben einen Autopeep. Soche Patienten haben weniger ein Problem der Inspiration, sondern der Expiration, sie werden das Zeugs nicht wieder los


Eigentlich ist gerade die Inspiration das Problem :lol:

Bei Obstruktion führt der IntrinsicPEEP/Autopeep zum massiven Anstieg der Atemarbeit. Der Patient muss die Exspiration erst einmal abbrechen. In der Theorie soll der externe PEEP nun neben der Bronchienstabilisierung die Druckumkehr zur Inspiration erleichtern. Der Erforderliche Atemwegsdruck wird von 0 auf z.B. 8 mbar angehoben. Die Gasbewegung zum Patienten sollte also früher stattfinden. Nachteil ist aber sicher der erhöhte Totraum durch Druck in den oberen Atemwegen,Maske, T-Stück und was sonst noch angebaut ist.

NasenCPAP kann hier von Vorteil sein. Bei offenen Mund wird der Rachen mit Frischgas gespüllt.((kleinerer Totraum) Ein positiver Druck wird auch hier appliziert.

Innerklinisch habe ich mit Vollgesichtsmaske bei akuter Obstruktion eher einen CO2 Anstieg festgestellt, so das in der Regel eine NIV durchgeführt wird.

Gerade bei einer silent Lung z.B. im Rahmen eines Asthmaanfalles habe ich einige Verläufe mit sehr erfolgreicher Inhalation unter NIV erlebt. Situation wird durch NIV bis zum greifen des Inhalates stabilisiert. Inhalat wird durch NIV tatsächlich inhaliert.

Präklinisch sind im Moment aber sicher CPAP und NIV technisch eher schlecht umgesetzt. CPAP am Transportrespirator ohne Druckunterstützung erhöht rein technisch schon die Atemarbeit.(Flowsteuerung).

Im konkreten Fall hätte die Maske egal ob CPAP oder NIV aber wahrscheinlich einen Spannungspneu produziert. Also eher zur Eskalation geführt. Wobei die Patientin, wäre sie bei uns aufgenommen worden, eine NIV auch vor dem Röntgenbild angebaut bekommen hätte. CPAP eher nicht, da gerade bei geringem Zugvolumen die Totraumvergrößung meiner Meinung nach zum kippen der Situation auch ohne Pneu geführt hätte. Habe schon einige Patienten unter CPAP bei Hyperkapnie rasch klinisch kippen gesehen.

Einzig eine klare Anamnese mit plötzlicher Atemnot nach husten oder ähnliches hätte sie evtl. davor bewahrt :roll:
Tschau
Dirk Jahnke

tricolor
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Beitrag von tricolor » 24.03.09, 22:53

Also, ich versuchs mal....Pathophysiologie.

physiologisch.....---> Zwischen der Thoraxwand, dem Lungengewebe und den Bronchien besteht ein Druckgleichgewicht. Der Zug der Thoraxwand hilft die Bronchien offen zu halten, der Tonus der Bronchialmuskulatur verkleinert sie.
Ausatmung verschiebt dieses Verhältnis in Richtung auf eine Bronchusverkleinerung.

Da kommt dann pathologisch noch dazu ...
Asthma....Pathophysilogie....funktionelle und anatomische Strömungsbehinderungen in den Atemwegen, besonders während der Ausatmung. ( ISBN 3-13-602604-7 / Seite 493)
Beim Asthma kommt es zu einer Obstruktion der Atemwege, dein bronchiales Lumen ist ....eingeschränkt, kleiner....im Anfall langt deine Exspirationszeit nicht, dadurch der Autopeep, ......im Pathobuch wird es als exspiratorische Dyspnoe definiert ( ISBN 3-437-42380-0, Seite 568)

Dein inspiratorisches Problem ist ein sekundär auftretendes Problem. Also ohne die Überblähung durch akute Obstruktion würde dein Inspiratorisches Problem vermutlich gar nicht da sein.....

Ich kann das jetzt nicht besser erklären, ich muss auch schlafen da ich gegen 4.00 uhr raus muss.....wenn Dr. Flaccus sich dazu nicht äussert versuch ich es ein ander mal mit der inspiratorischen Seite, also dem Sekundär Problem.


tricolor

Dirk Jahnke
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Beitrag von Dirk Jahnke » 26.03.09, 08:19

Moin tricolor

Der Focus auf die Inspiration sollte lediglich auf die nötige Atemarbeit von bis zu 50% für diese Flussumkehr bei z.B. Infektexazerbation hinweisen. Klar ensteht es durch die Obstruktion ist jedoch maßgeblich für die mögliche Erschöpfung verantwortlich.
Tschau
Dirk Jahnke

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