Präklinische Analgesie durch Rettungsassistenten

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mbela
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Beitrag von mbela » 22.10.08, 15:50

Morgen ist Sitzung "Arbeitskreis Notfallmedizin", ich werde mal die Meinungen des Leiters NA-Standort und der ärztlichen Fachberater RD erfragen.

Gruß

Markus Bela
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S_Steingrobe
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Beitrag von S_Steingrobe » 22.10.08, 16:43

ja super, würde mich mal interessieren.

Grüße

Sascha
Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)

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Beitrag von mbela » 24.10.08, 14:54

So, generell war man nicht abgeneigt, sicher fehlten noch einige Informationen.

Ich hab dir mal per PN ne Kontaktemail zukommen lassen.

Eine Teilnahme an der Studie ist aber wohl eher unwahrscheinlich, da eine Erweiterung der Erweiterten Versorgungsmaßnahmen (EVM) durch RA bei uns bald ansteht. Da es sich hierbei wohl um einen Algorithmus ACS handelt und wir dafür Morphin verwenden werden fällt Nalbuphin hier schonmal raus. Außerdem würde es wohl auch zuviel neues für uns bedeuten, denn wir sind ja schon weit ins Land der RA-Kompetenzen vorgedrungen :)

Gruß

Markus Bela
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Beitrag von mbela » 31.01.09, 06:31

Update erweiterte Versorgungsmaßnahmen durch Rettungsassistenten DRK KV Reutlingen 2009

Unsere EVMs werden diese Jahr um folgende Punkte erweitert bzw. verändert. Für Anwendung der EVM unter rechtlicher Absicherung durch den Arbeitgeber ist eine erfolgreiche Zertifitierung erforderlich.

1. Atemwegsmanagement Reanimation

Anstatt der bisher angestrbeten endotrachealen Intubation wird die i-gel Larynxmaske angewandt.

2. Anaphylaxie

Anstatt der bisherigen i.v.-Gabe von Adrenalin wird das Rettungsfachpersonal nun in der i.m.-Injektion geschult.

3. isoliertes Extremitätentrauma / Lumbalgie

Zukünftig kann das Rettungsfachpersonal nach strenger Indikation auf die NA-Nachforderung verzichten, sofern eine Transportfähigkeit mittels Ketamin (max. 0,625 mg/kg KG) und Midazolam (1 mg) erreicht wurde.

Grüße

Markus Bela
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Beitrag von S_Steingrobe » 31.01.09, 13:34

Moin Markus,

mhh klingt interessant. Dennoch habe ich da eine Frage. Wie mir bekannt ist, ist sie glaube ich nicht fuer Reanimationssituationen getestet worden. Ich finde diese Maske sehr gut, reinstecken und fertig. Dennoch sehe ich gerade in der Reanimation es als wichtig, einen Atemweg zu haben, der auch auf Manipulation wenig reagiert. Ich sehe als wichtig an, eine gute Alternative zu besitzten, dennoch sollte die Intubation, immer noch der erste Weg sein und nicht eine Alternative vorher einsetzten.

Die i.m.Gage bei der Anaphylaxie begrueße ich, da sie i.v.Gabe schon mal Probleme mit sich bringen kann. Je nach Indikation kann hier jetzt auch interveniert werden. Kann man uebrigens auch bei dem akuten Asthmaanfall einsetzten, dann aber s.c., Wirkt auch sehr eindrucksvoll.

Die Sach mit dem Ketamin, - Applaus - was macht Euer Morphin??

Lieben Gruß aus der Wueste

Sascha
Advanced Care Paramedic - Queensland Ambulance Service (Australia)

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Beitrag von VK-Retter » 31.01.09, 15:47

i.m.-Gabe von Adrenalin???

Wo gibts denn sowas?
Nicht das das nicht funktionieren würde, gibt ja nicht ohne Grund diese Adrenalin-Pens, aber ist das in Sachen professioneller Notfallmedizin nicht eher ein Rückschritt?
Wie sieht es denn mit den Zeitunterschieden bzgl. Wirkungseintritt aus?
Wie viel kommt systemisch überhaupt an?
Die HWZ von Supra beträgt ca 3Minuten.. in wie weit wirkt sich das aus?
Reicht das bei einem echten anaphylaktischen Schock?
Gerade hier geht es ja um Zeit, bzw. schnellstmögliche Adrenalinwirkung.
(Ergo, um die Zeit zu überbrücken bis ein Zugang da ist, Ideallösung, aber danach?)

Und vor allem, wie viel muss ich da nehmen, denke die 0,1mg i.v. fraktioniert nach Wirkung reichen dann ja nicht mehr aus...

Bzgl. Airwaymanagement
Bei einer Rea keinen Endotrachealtubus (als Goldstandart) zu benutzen halte ich für fragwürdig.
Und wenn ich davon unbedingt weg will, dann würde für mich als nächster Schritt ein Combitubus kommen, aber keinen Larynxmaske.
Neben der Manipulationssicherheit (die bei einer Larynxmaske seeeehr fragwürdig ist - was man nicht erst im RD herausfinden muss, das merkt man schon in einem normalen, ruhigen OP-Saal) ist schließlich der Aspirationsschutz eine sehr wichtige Sache.
Und gerade der ist bei einer Reanimation - bei der in der Regel initial manuell beatmet und damit nahezu sicher Luft in dern Magen insuffliert wurde - nicht unbeachtet zu lassen.

Keine Frage, man sollte verschiedene Optionen des alternativen Airwaymanagements vorhalten, aber die endotracheale Intubation wird bisher nicht ohne Grund als Goldstandart betrachtet!
Quid pro quo?

mbela
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Beitrag von mbela » 01.02.09, 01:54

@ Sascha:

Unser MO-Algorithmus ist im entstehen, jedoch besser kleine "große" Schritte machen und eines nach dem anderen.

Liebe Grüße in die Wüste aus dem kalten D :)

@ VK-Retter:

Die i.m.-Gabe hat, so wurde es mir gesagt, einen gleichen Effekt wie die i.v. Gabe (Dosierung 0,5 mg i.m.), die Entwicklung von unerwünschten Nebenwirkungen bei der i.v.-Gabe soll deutlich reduziert sein, auch wird der Patient nicht vom anflutenden Adrenalin überfahren. Sicherlich werde ich mir bei nicht ausreichender Wirkung die i.v-Gabe weiter vorbehalten, aber wenn ich eine Sicherheit einbauen kann, warum nicht, für mich und den Patienten. ERC-ALS beinhaltet die i.m.-Gabe bei der Anaphylaxie, an diesen Algorithmus haben wir uns angeschlossen.

Zum Thema endotracheale Intubation muß sich zumindest das Rettungsfachpersonal bei uns mangelnde Erfahrung eingestehen. Seit meinem Beginn im RD 1999 habe ich 74 innerklinische Intubationen und 23 präklinische Intubationen durchgeführt, davon 1 sofort bemerkte Fehlintubation und 1 zu tiefe Intubation, 12 mal war mir eine Intubation nicht möglich, dann hieß es alternative Atemwegssicherung oder Beutel-Maske. Mit 97 Intubationen in 10 Jahren, also ca 10 im Jahr kann ich mich nicht als in der Intubation geübt bezeichnen. Sicher wird es Einsätze geben, wo ich wieder zum Tubus greifen werde, aber wenn ich mit dem i-gel eine gute Ventilation erreiche und diese mit wenigen Handgriffen eingelegt ist, dann seh ich hier wieder einen Fortschritt gerade während einer Reanimation, wo doch für die Intubation die Herzdruckmassage manchmal beängstigend lang unterbrochen wird. Es wird dann übrigens keine Beutel-Maken-Beatmung mehr geben, denn bis zur ersten Beatmung ist das Tool eingebracht. Alsbald ich erste Patientenerfahrungen habe berichte ich gerne.

Grüße

Markus Bela
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Beitrag von S_Steingrobe » 01.02.09, 03:28

@Vk Retter:
Nachgewiesenermaßen ist die i.m. Gabe nicht hinter die i.v. Gabe im professionellen Sinne zu stellen. Ganz im Gegenteil. Habe ich ggf. cardial vorbelastete Patienten, habe ich eine weniger schnelle Anflutung des Adrenalins, was zu geringerer cardialer Belastung, aber nicht der wirklichen wichtigen Wirkung, der Vasokonstriktion fuehrt. Die 0,5mg Dosis ist deswegen wichtig, da eine geringere Menge einfach ans Blut abgeben wird. Dennoch ausreichend und einen geeigneten Spiegel kurzfristig aufzubauen. Es kann durch eine 0,1mg i.v.Dosis schneller zu Herzrhythmusstoerungen und VF kommmen, als bei einer i.m. Gabe. Deswegen wuerde ich immmer mit der i.m. Gabe anfangen, ausser der Patient ist Reanimationspflichtig.

@MBela,

ich wuerde, auch wenn die I.Gel toll finde, sie dennoch nicht als primaeren Atemweg bei der REA sehen, noch weil keine Studien dafuer existieren. Dann eher den Larynxtubus, der auch vom ERC genannt wurde und es dafuer Studien gibt. Der Combitube ist mir aus Kostengruenden und vom Zeitfaktor kein sinniger Atemweg.
Weiterhin sehe ich es so, das nicht eine Maßnahme unterbleiben darf, weil das Personal sie nicht sicher beherrscht. Dann muss eben trainiert werden. :)

LG

Sascha
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Beitrag von mbela » 01.02.09, 12:54

Und wie willste 80 Rettungsassistenten auf 100 Intubationen im Jahr bringen? Innerklinisch bei geplanten OPs wird nur noch selten intubiert. Ich war mit diesem Schritt auch nicht ganz zufrieden, aber ich berichte alsbald Erfahrungen da sind. Das Tool wurde übrigens nicht nur für RAs eingeführt, denn es gibt ja da auch noch die Notärzte, von denen manche noch weniger Intubationen haben wie das Rettungsfachpersonal.

Grüße
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Beitrag von S_Steingrobe » 01.02.09, 13:08

Mh,... also wir hatten mit einer großen Klinik bei uns ein Abkommen, dass wir jede Woche 3 RAs geschickt haben, die sich in den verschiedenen Sälen austoben konnten, inclusive Kinder-Op. Da fast alle Anaesthesisten dieses Krankenhauses auch NEF gefahren sind, war es ein schoenes Miteinander und man durftre viel machen und konnte auch viel Intubieren.

Ich habe mich, fuer meinen Auslandsaufenthalt dann nochmal extra in einem amublanten OP Zentrum geschult. Gerade hier hast Du haeufig kurze OP Zeiten, wo Du ggf. viel Intubieren kannst. Bin dort in 2 Wochen auf 30 Intubationen bei Kindern und Erwachsenen gekommen.

Schwierig ist es immer etwas zu finden, dennoch muss auch jeder RA eben fuer seine Maßnahmen einen Trainingsplan haben, der normalerweise von dem leitenden LRA zusammengestellt werden soll. ;)

LG

Sascha
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Beitrag von mbela » 01.02.09, 15:10

Wir schimpfen uns zwar Großstadt, aber ... :)

Leider nicht machbar.
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S_Steingrobe
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Beitrag von S_Steingrobe » 01.02.09, 17:13

Tja, dann faellt mir auch nichts mehr ein ;)
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fa7x110
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Beitrag von fa7x110 » 02.09.09, 02:39

Wir haben zZ das selbe Problem, wir kriegen unsere Studenten nicht mehr auf genug OPs verteilt. Immer mehr Ops ohne Intubation --> Kamfp zwischen junior MDs und Paramedics um Intubationen. Mal sehen wo es endet.
http://www.ambulancehart.org/about_HART/ hier geht es nach langem Training für mich weiter... schaumer mal ^^

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