invasive RR Messung nach Reanimation

[S_Steingrobe]

Hallo liebe Kolleginnen und Kollegen,

ich habe da mal wieder eine Frage ^^.
Nach einem längeren Gespräch mit einem Kollegen in Australien und ein paar ruhige Minuten, habe ich mir mal ein paar Gedanken gemacht.

Warum wird bei uns im Rettungsdienst keine invasive RR Messung (IBP) nach einer erfolgreichen durchgeführten Reanimation angelegt?
Gerade dieses ist eine Situation, wo die RR Schwankungen immens sein können und jegliche Veränderung sofort bemerkt sein will.
Dieses ist im RTW mittels manueller oder oszillometrischer Messung jedoch nicht immer ganz einfach, wärend dieses mit einer IBP Messung zweifelsfrei live und dauerhaft gemacht werden kann.
Neue Verfahren die gerade noch zum Teil in der Erprobung sind, (Plethymsographieverfahren über eine Art Fingerklip) sind sicherlich auch für die Zukunft Alternativen gegenüber der klassischen IBP Messung.
Ein Needle-over-Katheter Set für die IBP Messung kostet nicht viel Geld plus Transducer. Es geht schnell (sofern man einen Radialispuls hat oder Femoralispuls) und gibt sichere Daten.
Bedenkt man, das in der Klinik wegen deutlich geringeren Störungen eine IBP Messung durchgeführt wird, muss man sich doch fragen, warum das im RD nicht schon längst standard ist.
(Die Messproblematik liegt nicht vor, wenn das Gerät einmal im RTW, bzw. vorher schonmal in der WHG genullt wurde. Sofern der Patient dann liegt und nicht durch die Gegend transportiert wird, ist eine sichere Messung möglich.
Auch der Transport im RTW bringt keine Probleme beim Messverfahren - siehe ITW und IBP Messungen.)

Weiterhin würde mich interessieren, warum oder ob jemand mal darüber nachgedacht hat, Patienten nach einer Reanimation mit einer Kopftieflage nach unten ins FHZ zu transportieren.
Auch dieses war eine Sache, die in Australien durchaus üblich ist und dort auch durch Untersuchungen weiter erforscht wird, bzw. gesichert wird.
Aussage hierzu ist es, das nach Reanimation eine notwendige Preload und Afterload meist fehlt und damit eine geringes Rechtsventrikuläres enddiastolisches Füllvolumen eine verminderte Pulmonalperfusion, insgesamt ein geringer PCWP und damit auch eine geringes linksvertrikuläres enddiastolisches Füllvolumen mit verminderter EF vorliegen würde.
Dieses würde die Koronarperfusion mindern, wobei ein negativer Zustand für den Patienten eintreten würde und die Re-Reanimationsrate auf dem Transport von der WHG ins FHZ vermindert werden konnte.
Hier geht es ganz nach dem Prinzip: "Gegen die Schwerkraft" die den venösen Rückfluss vermindert und auch die linksventrikuläre Nachlast zu stark sinken lässt.

Ich würde mich über Eure Gedanken zu diesem Thema freuen.

LG S.Steingrobe

[fa7x110]

Der artierielle Zugang liegt nicht in meinem Skillset, hat sich dadurch schonmal für UK erledigt. Ob dies alles im Zweiferteam unterzubringen ist bezweifel ich auch stark.

Kopftieflage nach Reanimation? Was ist mit dem hypoxischem Ödem? Ich denke die Flachlagerung ist da schon ein Kompromis, Kopftieflagerung ginge mir ein wenig zuweit.

[Dr. A. Flaccus]

Moin,

1, Kopftieflage würde ich persönlich wg. der möglichen Hirndrucksteigerung nicht machen. Das Herz hat meist kein Volumenproblem, sondern ein Inotropieproblem.
Die Hirnödemgefahr nach Rea ist real und evidenzbasiert.

2. Eine art. Kanüle im RTW hält viel zu lange auf (zumindest inbezug auf Transportzeiten in Deutschland). Entweder hat der Patient einen tastbaren Radialis/Femoralis/Carotispuls oder eben nicht. Und wenn er einen hat ist das ROSC und dann geht´s ab in die Klinik. Radialis nach Rea ist selbst für den geübten eine Herausforderung und Femoralis verbietet sich, weil der Internist dort evtl. gerne die Schleuse legen möchte für den Herzkatheter. Da sollte man nicht durch evtl. Fehlpunktionen Wege verbauen.
Eine art. Kanüle im deutschen RTW ist für mich Overtreatment.

Gruß

Alfred Flaccus

[VK-Retter]

1. arterielle IBP-Messung

Ich denke hier muss man sich an den lokalen (georgraphischen) Gegebenheiten orientieren. Sicherlich ist es nicht sinnvoll bei einer Fahrzeit von 5-15min im urbanen Bereich den Transport derart zu verzögern. Gerade im ländlichen Bereich wo es zur nächsten Klinik der Maximalversorgung auch mal >45min dauern kann bietet sich hier sicherlich eine gute Möglichkeit an die Post Resuscitation Care noch zu optimieren.
Bekanntermaßen wird die PRC in Deutschland eh sehr stiefmütterlich behandelt. Man sollte solche Verbesseungsvorschläge also nicht per se verurteilen!
Sicherlich haben wir in den meisten Rettungsdienstbereichen Deutschlands zur Zeit nicht die Rahmenbedingungen um im 0815-RTW unter opimalen Bedingungen einen arteriellen Zugang zu legen. Dafür feht zum einen die Ausstattung und zum anderen die Ausbildung vor allem auf nicht-ärztlicher Seite.
Das alles sind jedoch höchstens Hiürden, keinenfalls aber Gegenargumente oder Ausschlusskriterien. Im Gegenteil - gerade was die Post Resuscitation Care angeht muss in D noch einiges nachgebessert werden (fängt ja schon bei der präklinischen Hypothermie an)

Was die Zugänge selber angeht sehe ich das Problem nicht so drastisch.
In der A. Radialis kann man sehr bequem z.B.eine Floswitch-Kanüle o.ä. legen und oder eine A. Femoralis würde sich z.B. eine Schleuse anbieten. So könnte man im RTW/RTH den IBP messen und behindert gleichzeitig die ggf. folgende Angiographie nicht. (Wir haben übrigens schon Schleusen auf dem RTW - wenn auch neimand weiß wofür...)
Das Argument, dass das bei einem ggf. instabilen Patineten nicht immer so einfach ist lasse ich nicht gelten - denn wenn es danach geht dürften wir so einige Maßnahmen nicht mehr durchführen!

2. Kopftieflage

Habe zu dem Thema zwar schon ein paar Aussagen gehört, jedoch noch nicht ernsthaft in die Literatur gesehen.
kann also nicht besonders viel dazu sagen.
Zum gegenwärtigen Stand der CoSTR wird auf diese Maßnahme in den Leitlinien jedenfalls nicht eingegangen - ich denke aber andererseits auch nicht nicht, dass die Aussis hier ohne Grundlage handeln werden.
Vielleicht kann Sascha dazu ein paar Studien oder Konzepte der Australier nennen...

[Uwe Hecker]

Hallo Zusammen,


also ganz so einfach ist das nicht mit der arteriellen Kanülierung. Ich arbeite tagtäglich mit Anästhesisten aus der Cardiochirurgie zusammen und sehe wie schwierig dort die Gefäßverhältnisse sind. Da wird zum Teil die Dopplersonographie, zum Teil Ultraschall zur Hilfe benutzt um eine geeignete Arterie zu finden die sich dann oft punktieren, aber eben nicht vorschieben läßt. Im RD dauert das alles viel zu lange. Probleme sind aus dem Intensivtransport übrigens auch bekannt. Zum Teil sind die Druckdome nicht kompatibel, zum anderen sind sie oft dermaßen empfindlich, das sie nach jedem Schlagloch neu geeicht (genullt) werden müssen.
Der Zeitaufwand hierfür ist zum Teil enorm, weitere Maßnahmen wie zum Beispiel die Hypothermie werden verzögert, und das alles nur eine RR-Messung.

Wenn man eine art. Kanülierung im RD wünscht - was per se kein schlechter Gedanke ist - dann nicht für eine Drucküberwachung, hierzu gibt es bessere Alternativen - sondern zur BGA um den Patienten effektiver Beatmen und Puffern zu können, damit wäre den Patienten besser geholfen.

Grüße

Uwe

[Coza]

Erstens muß man nicht jeden Patienten nach erfolgreicher Rea in eine Klinik der Maximalversorgung bringen.
Zweitens kann ich mir nach inzwischen 28-jähriger Tätigkeit als Anästhesist und als Notarzt kaum eine Situation vorstellen, bei der eine Arterie wirklich einen messbaren Nutzen für den Patienten bringt. Eher Zeitverluste durch Herumstochern diesbezüglich unerfahrener Ärzte. Die in meiner Klinik übliche Anwendung der Seldingertechnik läßt sich unter den beengten Verhältnissen eines RTW/NAW nicht wirklich hochsteril händeln. Dem Patienten sollte iatrogen kein zusätzlicher Schaden entstehen. Ausserdem liegt zu dem Zeitpunkt weder eine Einwilligung vom Patienten, noch von einem Vormund für diesen nicht lebensnotwendigen Eingriff vor.

Zur Kopftieflage haben andere schon ausreichend geschrieben.

Viele Grüße

Coza

[VK-Retter]

Die Ösis haben gerade zum Thema pre-hospital IBP/arterial line eine Studie rausgebracht.
Das Paper ist Article in Press in der Resuscitation.
Titel: "Arterial line in prehospital emergency settings – A feasibility study in four physician-staffed emergency medical system" (Gernot Wildnera, Gerhard Prausea, et al.)

Abstract
Background and aim of the study:
Arterial lines are widely used in operating rooms, critical care andemergency departments. Although invasive arterial blood pressure monitoring and arterial blood gas analysis are prehospitally available, the use of arterial lines in the field remains an exception. This study evaluates the feasibility, indications and therapeutic consequences of prehospital arterial line insertion.
Methods:
Prospective observational study in four physician-staffed emergency medical systems (EMS), documenting patient status, indications, location of puncture, number of tries and time for puncture and therapeutic consequences.
Results:
During the one-year observation period, arterial line placement succeeded in 115 (83.9%) of 137 patients. Themedian time for successful arterial cannulationwas 2min (IQR 1, 3min; range: 30–600 s), for preparing the invasive blood pressuremonitoring 3min (IQR 2, 4min, range: 30–600 s). Main indications were cardiopulmonary resuscitation (36.5%), post-resuscitation care (16.8%), respiratory insufficiency (24.1%) and unconsciousness (22.6%). Therapeutic consequences depended on whether the EMS was equippedwith a blood gas analyzer or not andwere, overall, reported in 51.3% of patients: fluids, vasoactive or antihypertensive therapy, correction of ventilation or acidosis. No complications occurred during the prehospital phase.
Conclusion:
The insertion of arterial lines is feasible under prehospital conditions, without delaying or complicating patient care. Indications originating from intrahospital use are also valid in the field. In particular when combined with arterial blood gas measurement, the use of arterial lines often leads to important therapeutic consequences.
© 2011 Elsevier Ireland Ltd. All rights reserved.
Resuscitation - Article in Press 2011
journal homepage: www.elsevier.com/locate/resuscitation

Scheint also doch nicht so pauschal unmöglich, unsinnig oder sogar kontraproduktiv zu sein...

[fa7x110]

hmm wegen eines technischen Problems wie die Uni Seite es nennt, kann ich zur Zeit nicht mit meinem Athens account einloggen, deshalb erst mal nur ein Kommentar zu dem abstract.
Ich finde das das Anlegen von 4/5 art. Zugängen nicht gerade sicher schnell und zuverlässig ist. Stell dir mal vor wir würden sagen das das prä-klinische legen eines peripher venösen Zuganges toll ist und in der Studie schaffen das gerade mal 4/5.
Ebenso geht der abstract nicht auf Konsequenzen ein die sich aus dem Legen eines art. Zuganges ergeben, ISS score, in hospital time etc.
Vieleicht kann ich mehr sagen wenn der Athens Zugang wieder funktioniert oder du kannst die Eckdaten mal posten. Speziell an ihrer methodic bin ich interesiert.

[VK-Retter]

Hab ich mir primär auch gedacht, mich dann aber eines besseren belehren lassen (müssen), da die Quote intrahospital ziemlich ähnlich zu sein scheint.
"The mean insertion time, number of tries and success rate is comparable to earlier studies performed in hospital settings."
Als Referenz zu dieser Aussage werden angegeben:
9. GerberDR, ZeifmanCW,KhouliHI,DibH, PratterMR.Comparison of wire-guided and nonwire-guided radial artery catheters. Chest 1996;109:761–4.
10. Shiver S, BlaivasM, LyonM. A prospective comparison of ultrasound-guided and blindly placed radial arterial catheters. Acad Emerg Med 2006;13:1275–9.

Ist ja nicht so, dass die Studie ein Pauschalurteil wäre, da besteht noch viel Forschungsbedarf, wie auch die Autoren anmerken. Interessant ist aber auf jeden Fall, dass bei den Docs 50% Anästhesisten, 25% Internisten und 25% Chirurgen sind. UND es haben unter ärztlicher Aufsicht auch Leute von der ITW-Besatzung die Lines gelegt....
(Weiß jetzt abe rnicht ob das A&I Pfleger oder Notfallsanitäter sind)

[fa7x110]

Leider kann ich den Artikel immer noch nicht einsehen, da es einen URL Fehler gibt der mich nach dem Login rausschmeisst. Was ich noch aus dem Abstract rauslesen konnte war das eine therapeutische Konsequenz sich nur ergab wenn eine BGS Maschine vor Ort war. Wir sprachen ueber die arterielle Blutdruckmessung, die wird dort gar nicht erwaehnt.

Shiver et al. Zeigten das 87% erfolgreich waren im ersten Versuch, also unter 1.2 Versuche pro Patient. Diese Angabe fehlt mir leider fuer die Oesi Studie wird sich wohl aber im full text finden. Ebenso bin ich gespannt welche Auswirkung die bis zu 5 Minuten Verzoegerung auf den Verlauf haben. Hast du Zugang zur Studie z.Z.? Ebeso sagt die Studie das die Zeitspanne fuer die erfolgreiche Durchfuehrung 30-300 Sekunden war. Schliesst dies vorherige Misserfolge mit ein oder misst die reine Zeit der erfolgreichen Massnahme? Wenn nicht koennte sich die Zeitspanne deutlich verlaengern, will heissen der therapeutische Nutzen vor Ort muss noch deutlicher Hervortreten. Bin gespannt auf mehr Informationen.

[fa7x110]

Ich hatte nun Zeit mit den Artikel durchzulesen, danke VK.
Leider ist die Aussagekraft ausserst gering. Gezeigt werden sollte wohl auch nur ob das Durchfuehren einer peripher arteriellen Punktion im RD moeglich ist. Es wird nur erwaehnt das in ueber der Haelfte therapeutische Konsequenzen entstanden wenn ein BGA Geraet vorhanden war welchen Einfluss dies entgueltig auf das Outcome hatte wird nicht untersucht.
Es gibt keine inclusion oder exculsion Regeln, welches sehr starkes bias zulaesst. So wird z.B. gesagt es waren 50% Anaesthesisten 25% Internisten und 25% Chirurgen, keine Angaben allerdings ob die Prozedur gleichverteilt von allen durchgefuehrt wurde. Selbst die Authoren deuten an das die meisten art. Punktionen von Anaesthesisten durchgefuehrt wurden.
Es wird nur die Zeit der erfolgreichen Massnahme angegeben, nicht die Zeitspanne vom ersten Versuch bis zur erfolgreichen Punktion. Unter 50% der erst Versuche waren erfolgreich, die 80% wurden erst mit 3 Versuchen erreicht, also in einer Zeitspanne von 1.5 - 15 Minuten.
Die Authoren geben an das die 84% Erfolgsrate pre-hospital den 87% intra-Hospital gleichen wuerden, allerdings lag hier eine 87% Erfolgsrate der Erstpunktion vor.

Back on topic:
Wir diskutierten die arterielle Punktion in der post arrest phase zur kontinuierlichen arteriellen Blutdruckmessung. Aus der Studie ging hervor das es ohne BGA Geraet keine therapeutische Konsequenz gab, ergo keine Aenderung der Massnahmen aufgrund der arteriellen Blutdruckmessung. Wenn es keine therapeutische Konsequenzen gibt ist jegliche Zeitverzoegerung vor Ort schwer rechtfertigbar.