Diskussion: 91 Jahre, Einweisung ja oder nein?

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jenni12
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Diskussion: 91 Jahre, Einweisung ja oder nein?

Beitrag von jenni12 » 08.05.10, 09:47

Ich möchte hier erneut einen Fall zur Diskussion stellen:

abendliche Alarmierung in eine angrenzendes Einsatzgebiet (größere STadt, der dortige NA ist wohl andeweitig beschäftigt - Anm.: passiert öfters, ist räumlich nah) wegen Atemnot einer 91-Jährigen.
Bei Eintreffen liegt eine Patientin in einem Heimpflegebett. RD der Stdt bereits vor Ort, EKG und Sättigung sowie RR bereits dran: Sättigung 86% mit 2l O2, RR lt. RA 120/80, EKG noch wackelig, SR 80-90/min, 1. Ausdruck (3-Kanal) nicht gut interreptierbar (Wellen in alle Richtungen). Klinisch Dyspnoe mit hörbarem Brodeln, erhöhte AF, Patientin nicht gut kontaktierbar (Augenöffnen, sichtbar eingetrübt).
In der Vorgeschichte vor gut einem Jahr ein Apoplex mit Hemiparese re., seitdem pflegebedürftig. Diese Pflege leisten Sohn und Schwiegertochter zuhause, ohne Pflegedienst. Patientin wirkt "ordentlich" gepflegt, keine Läsionen etc.
Neuro-Status orientierend unauffällig, jedoch bekannte Hemiparese re. und besagte Eintrübung. Ausklutatorisch laute grobblasige RG's überall. Kein Fieber, Abdomen blande (DG +, weich, keine Abwehr).
RD wurde verständigt, da bereits seit vormittags rezidivierendes Erbrechen, auf Nachfragen imm rkleine Mengen ("Schwapp"), vor Ort einmalig ein "mundvoll" klare Flüssigkeit. Sohn hatte aus Sorge gegen Mittag eine subkutane Infusion gelegt und langam laufen lassen. Seit 2 Tagen bekommt Pat. Trimethoprim bei Zystitis (Dauerkatheter liegt, wenig Urin, Farbe unauffällig)

Nach Untersuchung erneute Inspektion des EKGs, jetzt über II fragliche Veränderung - also 12-Kanal-EKG ran: hier eindeutige ST-Senkungen in V2 und V3.

Daraufhin Rücksprache mit Angehörigen in Nachbarraum: ich erläutere den Verdacht (Infarkt), erkläre Krankheitsbild, Therapiemöglichkeiten, weiterer Verlauf und Prognose usw. Der Sohn zeigt die Vorsorgevollmacht der Mutter, die ihn zum Entscheidungsträger macht. Sohn und Schwiegertochter wirken sehr aufgeräumt und gefasst. Der Sohn berichtet, man habe beim Apoplex vor einem Jahr schon nicht mehr geglaubt, dass "sie nochmal die Kurve kriegt". Er kenne Intensivstationen von damals noch.
Schließlich entschiedet der Sohn, dass er keinen Transport ins nahegelegene Krankenhaus möchte (dort gibt es auch Kardiologie/Herzkatheter).

Und jetzt???

(Da ich mit so einer Konstellation noch nicht konfrontiert war, hat mich das Thema nachhaltig beschäftigt, ich war maximal unsicher, wie man sich da korrekt verhält, da ich ja noch kein "alter Hase im RD bin - insofern bin ich dankbar um jede Beteiligung und Infos, wie es jemand andes angegangen wäre... Und es sei erwähnt, dass ich dazu schon verschiedene Kollegenmeinungen kassiert habe!)
noch neu, aber lernwillig :-)

fa7x110
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Beitrag von fa7x110 » 08.05.10, 11:58

Hallo Jenny

in diesem Fall wären für mich nur ein paar Dinge ausschlaggebend. Macht der Sohn eine informierte Entscheidung mit Wissen der Auswirkungen auf seine Mutter und fällt er diese Entscheidung zum Wohle seiner Mutter (wenn sicher aus seiner Perspektive). Ist dies der Fall hätte ich keine Probleme über eine Behandlungsübernahme und Betreuung durch den Hausarzt den Krankheistverlauf so angenehm wie möglich zu gestallten. Hier sind wir allerdings auch etwas großzügiger dem patienten entscheidungen über Therapie oder nicht zu gestatten als in D wo jeder zweite unwillige gleich für non compos mentis erklärt wird wenn er mit 91 nicht mehr ins KH will.

Rein medizinisch interesiert mich der Fall jedoch mehr. SaO2 86% und nur 2L O2 über Nasensonde? Wie veränderte sich die Orientiertheit naach Lagerung und 15L über Maske mit Reservoir? Grobblasige RGs global? Apsirat, oder Ödem? Wirkliches Erbrechen, oder Hochhusten von klarem Sputum? Wieviel Flüssigkeit wurde vom Sohn infundiert? War es notwendig? Flüssigkeitshaushalt? Wenig Urinausscheidung bei normaler coloration, retention?
Hätte man die Angehörigen eher für eine Behandlung überzeugen können wenn man erst einmal von einem Lungenödem ausgegangen wäre mit entsprechender kurzer KH Liegzeit? Therapieversuch mit Furosemid, Morphium, Nitraten und evtl. CPAP? Wie sah dein Therapieansatz aus?

mfg Marcus

jenni12
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Beitrag von jenni12 » 08.05.10, 14:20

@Marcus:
ja, der Sohn erschien zumindest für einen Laien gut informiert zu sein. Auf Nachfragen erklärte seine Frau, sie mache eine Weiterbildung zur "OTA" (operationstechnischen Assistenz), und habe schon vorher im OP gearbeitet, wie ich sie verstanden habe. Die subkutane Infusion lag korrekt und lief seit mittags wohl eher sehr langsam, bis 21 Uhr waren vielleicht 300 ml gelaufen. Er meinte, wenn sie soviel Flüssigkeit übers Erbrechen loswird, dann will er sie nicht vertrocknen lassen.

Nun gut, ich habe als Arbeitsansatz ein Pumpversagen mit konsekutivem Lungenödem angenommen. Das "Erbrochene", das ich einmal in unserer Anwesenheit dort sehen konnte, war wirklich gerade mal eine kleine Handvoll klare Flüssigkeit - trotz Schummerlicht sah es für mich leicht rosig aus. War also evtl. gar kein Mageninhalt, sondern eher aus der Lunge?! Natürlich, Aspiration kann ich nie ausschließen, aber optisch sprach alles mehr für Ödem. Die Sättigung mauserte sich mir mehr O2, wurde aber nicht bombig. Dabei hatte sie aber keine erkennbare Zyanose - evtl. war auch die Peripherie nicht so gut durchblutet. Zu Lagerung: sie saß schon bei Eintreffen aufrecht, im Rahmen ihrer altersgerechten Skoliose). Die RGs waren wirklich global, sie allerdings auch eine zarte Person mit geschätzt 55 kg und wenig Speck auf den Rippen. Sie wirkte nicht dehydriert. Ein Lapsus: ich habe nicht nach der bereits geleerten Urinmenge gefragt. (naja, irgendwas geht einem wohl immer leicht durch die Lappen - hier war es ja wirklich komplex, und ich war bemüht, anamnestisch nichts zu vergessen)

Ich habe mit Morphin und Lasix therapiert. Daraufhin hatte ich den Eindruck, sie würde etwas besser reagieren können auf meine Ansprache, im DK-Schlauch stand dann auch mehr Urin. Das Furosemid tat also seinen Dienst. Auch so wirkte sie etwas ruhiger. Das Brodeln wurde diskret weniger.

Was das KH anging: ich habe natürlich schon über mögliche Therapien gesprochen. Trotz allem wäre sie hier auf einer Intensivstation gelandet. "Nur so" hätte sie keine Normalstation genommen, das steht fest.
Und - das ist meine persönliche Meinung - das nimmt hier gewöhnlich eine gewisse Eigendynamik an. Ob es dann nur bei NIV etc. bleibt, stelle ich mal dahin. Und inwieweit das bei angenommenem unbehandeltem Infarkt das Leben verlängert oder verbessert ist ebenso fraglich, wenn man eigentlich "eh nichts macht"...
Im "schlimmsten Fall" hätte man sie eine ganze Nacht lang durchs ganze Kh gezerrt, um dann festzustellen, dass man nicht viel macht - und sie verstirbt dann dort nach eine unbestimmbaren Zeit... (habe ich natürlich nicht gesagt, das ist meine Meinung, die ich hier schreibe)

Als der Sohn seine Abneigung gegen einen KH-Aufenthalt aussprach, habe ich auch ausführlich den Gegenpart erklärt, also das Geschehen daheim, was passieren kann, dass es dafür keinen Zeitplan gibt usw. - aber auch, wo man Hilfe bekommt. Ich habe versucht, den HA zu erreichen, was aber Fr. abend um 22 Uhr nicht gelang. Irgendeinen KV-Arzt brauche ich da nicht informieren - das wäre sinnlos. Mir wäre es lieber gewesen, der HA hätte Bescheid gewusst und hätte sich umschauen können, das ging aber eben nicht.

So haben wir die Patientin dann in ihrem häuslichen Umfeld gelassen, wobei leider kein O2 zu bekommen war. Zuhause hatten die nichts, dortlassen darf man es auch nicht... sehr blöd.

Ich sage nochmal: für mich ein Fall, der an meine Entscheidungsgrenze ging. Ich kann den Sohn sehr gut verstehen - und war zugleich überrascht, denn üblicherweise sind die Angehörigen ja diejenigen, die auf Therapie bestehen, koste es, was es wolle...
Und, würde ich mich 100% sicher damit fühlen, dann hätte ich ihn hier nicht zur Diskussion gestellt. Es bringt mich zum Nachdenken.
Einweisen gegen den Willen ist ja nur mit Polizei oder in diesem Fall Vormundschaftsgericht möglich... Und dafür erschien mir die Familie zu gefasst und im Klaren darüber, worum es geht. Hätten sie schon einfache Beschreibungen oder Fragen von mir nicht umrissen, dann hätte es evtl. nochmal anders ausgesehen.

Gibt es noch andere Interessierte?

(Möchte gleich sagen: über den weiteren Verlauf weiß ich leider gar nichts)
noch neu, aber lernwillig :-)

DocL
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Beitrag von DocL » 08.05.10, 18:42

Hallo Jenni12,

ich nehme an, dass du als NÄ vor Ort warst. Da die Patientin nicht einwilligungs-/entscheidungsfähig ist (beu Bewusstseinstrübung und schwerer Krankheit) und eine Vorsorgevollmacht vorliegt, die ihren (anwesenden) Sohn zum Entscheidungsträger macht ist es mMn völlig korrekt, wie du dich verhalten hast.

Ich sage nochmal: für mich ein Fall, der an meine Entscheidungsgrenze ging. Ich kann den Sohn sehr gut verstehen - und war zugleich überrascht, denn üblicherweise sind die Angehörigen ja diejenigen, die auf Therapie bestehen, koste es, was es wolle...


Wichtig ist zu betonen, dass es nicht darum geht, was die Angehörigen wollen, sondern versuchen zu ermitteln, welchen (mutmaßlichen) Willen die Patienten hat und gemäß dessen zu entscheiden.
Du hast den Bevollmächtigten umfassend aufgeklärt und ene sehr gründliche Untersuchung durchgeführt (auch mit einem Realitätssinn, welche Konsequenzen eine KH Einweisung wahrscheinlich haben wird --> nach ausführlicher Diagnostik Minimaltherapie = "Stress ohne Nutzen für die PAtientin").
Scheinbar ging es der Patientin auch nach der medikamentösen Therapie besser, so dass sie keine Luftnot/Schmerzen/Leiden mehr hatte bzw. diese nicht wahrnimmt. Die Angehörigen haben schon ihr bestes gegeben den Durst zu lindern, so dass auch eine gewisse Palliativmedizinische Versorgung eingeleitet war (ich denke bei diesem Zustand ist schon bzw. wird die Pat. demnächst in die Sterbephase eintreten --> Palliativmed. Versorgung). Falls die Angehörigen nicht mit dieser Situation zurechtkommen würden oder die Patientin weiter Luftnot hätte, wäre dass für mich vielleicht ein Grund sie einzuweisen auf eine Normalstation zur symptomorientierten Therapie oder die sedierende Medikation (Mo) zu erhöhen
Und mit 91 Jahren darf man auch mal sterben!
Wie ich finde hast du alles in allem eine gut überlegte und gut begründete Versorgung zum Wohle der Patientin durchgeführt. Und das als "Newbie"..Respekt.
Wahrscheinlich hätte ich ähnlich gehandelt.
Ich biete den Angehörigen an, dass sie bei erneuter Vershclechterung oder falls sie die Situation doch überfordert gerne nochmals den Notruf wählen dürfen, und wir dann gerne wiederkommen um evtl. eine andere Entscheidung zu treffen, immer im Sinne des Patienten, oder hinterlasse die Nummer des ärztl. BD zur weiteren Versorgung und als Ansprechpartner bei Problemen. Gelegentlich habe ich auch schon Brückenschwestern orgsanisiert. Das sind bei uns spzielle Pflegekräfte, die sterbende/palliativ- Patienten (v.a. CA-Patienten) betreuen. Gelingt aber auch nihct immer.

Gruß
Lutz Zöller

jenni12
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Beitrag von jenni12 » 08.05.10, 23:05

Danke für diese ausführliche Antwort.
Zugegeben beruhigt es mich, dass es jemanden gibt, der meine Gedanken zu diesem Fall versteht und auch ähnlich gehandelt hätte. Eine Kollegin meinte gestern zu mir, als wir das diskutierten, sie hätte sich das "nicht getraut"... Und sie fände mich mutig... :( (ich fand mich hingegen alles andere als mutig, mir war eher mulmig...)

Nochmal zurück zum Fall:
bevor wir abgefahren sind, hatte die Familie die Nummer des Ärztl. BD von uns erhalten. Ebenso die Empfehlung, ggf. auch den HA am Folgetag anrufen, sofern Ihnen das lieber sei und dieser vielleicht erreichbar ist. Auch den Notruf haben wir in Aussicht gestellt, allerdings mit dem Hinweis, dass die iIlfestellung von beiden Seiten die gleiche sein sollte, sich allerdings die Zeit des eintreffens deutlich unterscheiden kann (Sonderrechte versus KV-Dienst). Dennoch stünde es ihnen natürlich frei, sich jederzeit irgendeine Art Hilfe ins Haus zu holen.
Die Patientin öffnete die Augen bei meiner Verabschiedung, und nickte auf meine Frage, ob das Atmen leichter geworden sei. Die Vigilanz war also gebessert. Schmerzen verneinte sie.

Leider gibt es bei uns keine Palliativ-Schwestern oder ähnliches, die man akut alamieren könnte. In diesem Fall wäre das sicherlich hilfreich gewesen. Einfach nochmal jemand, der sich umschaut und den Angehörigen "beisteht".

Und schließlich: ja, ich war selbst als NÄ vor Ort.

Vielen Dank für Ihr Interesse.
noch neu, aber lernwillig :-)

der Matze
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Beitrag von der Matze » 09.05.10, 08:05

Guten Tag jenni12,

als nicht-Retter, der die Situation "nur" von der ITS kennt: Respekt für die Entscheidung.
Leider erlebt man es in der Klinik nur zu Oft, dass sich so etwas ärztlicherseits nicht "getraut" wird.

Schade, dass es in Ihrem Bereich keinen Palliativdienst gibt - gibt es vielleicht einen Pflegedienst mit entsprechendem Angebot? Oder meinten Sie das mit Palliativdienst? In manchen Kliniken ist so etwas auch an klinische Palliativstationen oder Hospize angegliedert.


Mit freundlichen Grüßen,
der Matze,
(dieser Benutzer ist nicht mehr im DMF aktiv)

Info: Koma und Aufwachen auf der Intensivstation

Uwe Hecker
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Beitrag von Uwe Hecker » 09.05.10, 17:53

Hallo Jenni,


muß mal meinen Respekt aussprechen. Ich kann die Situation gut nachvollziehen, da ich selbst auch die Betreuung meiner Mutter übernommen habe, und daher im Entscheidungsfall auch hier zur Entscheiung verpflichtet bin. In meinen aktiven RD Jahren habe ich hunderte solcher Fälle erlebt, in meinen I Zeiten waren es sicher noch mehr. Ob aus Heimen oder aus der Wohnung, die Leute kamen allesamt nicht zum ersten mal. Und ob die Entscheidung 2wieder ins Krankenhaus" zu gehen, die richtige war, ich wage es zu bezweifeln. Oft begann für die Patienten das von Dir beschriebene Prozedere. Ich hätte mir häufiger einen NA gewünscht der bereit ist sich diesen unbequemen Schuh anzuziehen und die Entschwidung mit den Angehörigen zu treffen, die Patienten zu Hause zu lassen. Dazu gehört meiner Meinung nach ware größe. Die scheinst Du zu haben.

Grüße

Uwe
Gesundheits- und Krankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie / Rettungsassistent

jenni12
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Beitrag von jenni12 » 09.05.10, 19:21

der Matze hat geschrieben:
Schade, dass es in Ihrem Bereich keinen Palliativdienst gibt - gibt es vielleicht einen Pflegedienst mit entsprechendem Angebot? Oder meinten Sie das mit Palliativdienst? In manchen Kliniken ist so etwas auch an klinische Palliativstationen oder Hospize angegliedert.


Das weiß ich ehrlich gesagt nicht. Es war ja im angrenzenden RD-Bereich - ich habe sozusagen "gewildert". Von den ortsansässigen Sanis kam keine Info in diese Richtung (ich habe sie aber auch nicht konkret danach gefragt - aber alleine das werde ich beim nächsten Mal schon gelernt haben und nochmal in diese Richtung bohren.).
Es gibt eine Palliativstation im Kh, aber das wäre ja nicht das Richtige in diesem Moment gewesen. Ob der örtliche Pflegedienst das übernehmen kann, weiß ich nicht. Da hätte mir akut der Ansprechpartner gefehlt.
Der Impuls aus den Antworten hier bringt mich aber dazu, dass ich mich danach erkundigen werde, ob und wie sowas organisierbar ist. Falls mir wieder ein ähnlicher FAll begegnet.

Ehrlich gesagt bin ich überrascht über das Feedback hier. Ich hätte gedacht, dass doch der eine oder andere juristische oder fachliche Fallstrick zutage gebracht werden würde. Oder auch klare Kritik, oder andere Entscheidungswege...
noch neu, aber lernwillig :-)

Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 11.05.10, 12:17

Hallo,

Mein Respekt für die Entscheidung.

Mal etwas trocken laienjuristisch:

Niemand darf gegen seinen Willen zu irgendeiner Therapie gezwungen werden, wenn er nicht möchte.

Voraussetzung dazu: freier Wille, Aufgeklärt über Nutzen und Risiken, nicht in einem z.B. Rauschzustand.

Diese Patientin war schon schwer vorgeschädigt und offensichtlich nicht mehr Herr ihrer Sinne/ihres Willens (eingetrübt). Der Sohn hat aber die Vorsorgevollmacht. Also darf der Sohn über seine Mutter entscheiden.
Der Sohn muß also (siehe oben) die Situation verstehen, die Risiken und den Nutzen der Therapie oder eben der Nicht-therapie verstehen und um die Gefahren (Tod, weiterer Schaden der Mutter, Lungenödem, Ateminsuffizienz, Hypoxie etc) wissen.
Wenn er sich gegen einen stationären Aufenthalt entschließt, heißt das ja nicht, daß er sich gegen ärztliche Hilfe wehrt.
Da waren: Morphin, Furosemid, O2 eine absolut richtige Therapie, die auch den Gesundheitszustand offensichtlich besserte.

Ganz wichtig in solchen Situationen:
Dokumentieren, und zwar die Entscheidung des Sohnes nach ausführlicher Aufklärung (Tod, Dauerschaden, Ateminsuffizienz, Lebensbedrohlichkeit des Krankheitsbildes)
Dokumentieren, was gemacht wurde, auch ob die Therapie ansprach.
Wichtig: Passus: "Bei Meinungsänderung jederzeit erneuter Notruf möglich" mit dokumentieren, Zeugennamen aufschreiben.

Ideal ist eine Organisation / Übergabe des Partienten an den Haausarzt oder Pflegedienst.

Ich finde, Sie haben absolut richtig im Sinne des Patienten mit den Bevollmächtigten zusammen entschieden. Man muß sich nicht immer für Maximaltherapie entscheiden. Man muß mit dem Patienten zusammen die für den Patienten richtige Therapie finden. Das haben Sie getan.

Nach über 10000 Notarzteinsätzen frage ich mich auch immer wieder bei den Patienten: Wenn es meine Oma/Mutter/oder ich wäre, was würde ich/sie wollen?
Haben Sie ein schlechtes Gefühl, daß sie die Patientin zu Hause gelassen haben? Oder haben sie eher das Gefühl, es war schon richtig, aber ein Infarkt sollte doch etc....?
Überspitzt: Sie haben den Infarkt nicht leitliniengerecht behandelt, das ist schon wahr, aber wir Ärzte behandeln keine Körperteile oder Diagnosen, sondern ganze Menschen. Den Mensch/Patient haben Sie richtig behandelt.

Nicht Maximalinvasive und genauestens leitliniengerechte Therapie machen den Unterschied Arzt - Mediziner aus, sondern eine individuell auf den Patienten abgestimmte Therapiefindung.

Mit Hochachtung,

Land-Ei

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Beitrag von jenni12 » 11.05.10, 12:39

@Land-Ei:
Danke für Ihre Antwort. Wenn ich das lese, dann denke, haben sie es (für mich) auf den Punkt gebracht:
DA ist/war zum einen das schlechte Gefühl, jemanden, der lebensbedrohlich erkrankt ist, zuhause gelassen zu haben (obwohl ich innerlich dazu stehe), und eben nicht nach Leitlinie und landläufiger Meinung gehandelt zu haben.
Ich habe eben dazu vorn Kollegen hauptsächlich gehört: Ich hätte sie trotzdem mitgenommen, einfach in Kh. Aber genau das ist ja ggf. das, was man den Menschen dann ersparen will, oder?

Die Dokumentation habe ich vorgenommen, alles war mir wichtig erschien, habe ich notiert - und mir dafür auch die nötige Zeit gelassen, inkl. meinen Fahrer als Zeugen usw.. Natürlich habe ich versucht zu vermitteln, wie sich die Entscheidung auswirkt, wie es weitergehen kann usw. Das Logistische zur Weiterbehandlung war in dem Moment nicht orgeanisierbar, leider. Aber ich werde darauf in Zukunft noch mehr achten, noch mehr darauf drängen.
Fraglich bleibt wohl immer, ob Angehörigen bei noch so guter Schilderung wirklich klar wird, was all das bedeutet...

Ich weiß bis jetzt noch nicht, wie es mit der Pat. weiterging - vielleicht bin ich deshalb so ratlos?
noch neu, aber lernwillig :-)

Land-Ei
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Beitrag von Land-Ei » 11.05.10, 13:29

jenni12 hat geschrieben:@Land-Ei:
Ich weiß bis jetzt noch nicht, wie es mit der Pat. weiterging - vielleicht bin ich deshalb so ratlos?

Hallo,
Das kann sein -
Der Hausarzt läßt sich herausfinden? Einfach den fragen.
Oder den Sohn anrufen.
Mutig sein!
Grüße,
Land-Ei

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