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die ärztliche Anamnese

Beschreibung: Anamnese und Untersuchung bleiben unverzichtbare Basis des ärztlichen Handelns. Der erfahrene Hausarzt kann über 90% der Diagnosen allein anhand einer sorgfältigen Anamneseerhebung stellen.

Kategorie: Innere u. Allgmeinmedizin

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Die ärztliche Anamnese
Quellen:
Fortbildung Ulrich Klaus Fetzner · Prof. Dr. Arnulf Hölscher, Universitätsklinikum Köln, Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie, Köln
Diagnose? Leichtgemacht! Mit Anamnese und Untersuchung zum Erfolg, CME 2009 • 6(12) 7-14
Volltext: http://ww4.laekh.de/upload/Hess._Aerzte ... _11_03.pdf


Anamnese und Untersuchung bleiben unverzichtbare Basis des ärztlichen Handelns. Der erfahrene Hausarzt kann über 90% der Diagnosen allein anhand einer sorgfältigen Anamneseerhebung stellen.

Das Anamnesegespräch besteht aus einem Wechsel von offenen Fragen (Sondierungsfragen) des Arztes, einem freien Bericht des Patienten, gezielten Fragen und Auswahlfragen bzw. geschlossenen Fragen.

Das Anamnesegespräch hat dabei mehrere Funktionen
  • Informationsbereich[/*:m]
  • Interaktionsbereich[/*:m]
  • Interpretationsbereich[/*:m]
  • Integrationsbereich[/*:m]
  • Gesundheitsberatung[/*:m][/list:u]
    Für die Anamnese existiert ein nützliches Schema:
    • Patientendaten:
      Das kann bereits vom Assistenzpersonal erledigt werden: Patientenname, Geschlecht, Geburtsdatum und Alter müssen immer neu überprüft und abgeglichen werden. Berufs- und Wohnortsangabe
      [/*:m]
    • aktuelle Beschwerden:
      was, seit wann, wo, wie stark, Verlauf, Zusammenhänge, Begleitemotionen, frühere Beschwerden, Therapieversuche. Eine Schmerzanamnese umfasst Lokalisation, Ausstrahlung, Beginn, Dauer, Verlauf, Qualität, Charakter, Intensität, Umstände, Begleitbeschwerden, Depressivität bei chronischen Schmerzen, Besserung, Beeinflussbarkeit der Schmerzen. Bei Frauen im gebärfähigen Alter sollte stets nach einer möglicherweise bestehenden Schwangerschaft gefragt werden.[/*:m]
    • Begleitbeschwerden:
      Differenzialdiagnostische gezielte Fragen je nach Arbeitsdiagnose
      [/*:m]
    • Eigenanamnese:
      gesundheitliche Vorgeschichte des Patienten, alle Vorerkrankungen, Operationen und diagnostischen Eingriffe, Krankenhausaufenthalte, Kuren, Rehabilitationen
      Infektionserkrankungen
      Allergien
      Hilfsmittel (Sehhilfen, Hörgeräte, Prothesen, Gehhilfen
      Impfanamnese u. ggf. Impfpass
      [/*:m]
    • Ernährungsanamnese:
      Die Ernährungsanamnese beinhaltet besondere Ernährungsgewohnheiten (Vegetarismus, Veganismus, Diäten) genauso wie eventuelle Nahrungsmittelunverträglichkeiten.
      [/*:m]
    • Systemanamnese:
      Die Organbezogene Systemanamnese umfasst orientierende Fragen an den Patienten geordnet nach Organsystemen und kann ggf nur bei bestimmten Arbeitsdiagnosen oder vertiefend eingesetzt werden:
      • Lunge, Atemwege, Kehlkopf
        Atemnot, Husten, Auswurf (Farbe, Konsistenz), Heiserkeit, Stimmveränderungen
        [/*:m]
      • Herz
        Brustschmerz, Atemnot, Ödeme (z. B. Beine), nächtliches Wasserlassen,
        Herzrasen, Herzrhythmusstörungen
        [/*:m]
      • Kreislauf
        Schwarzwerden vor Augen, Synkopen, Schwindel, Blässe, Extremitätenschmerz,
        Zyanose, Ödeme
        [/*:m]
      • Leber
        Juckreiz, gelbe Haut, Bauchwassersucht
        [/*:m]
      • Nervensystem psychisch
        Depressivität, Angst, Agitiertheit, Schlafstörungen, Gedächtnisstörungen, Stim-
        mung, Intellekt, Persönlichkeitsveränderungen, Verhalten, Alltagsbewältigung
        [/*:m]
      • Nervensystem somatisch
        Konzentration, Antrieb, Denken, Emotionen
        Bewusstseinsstörungen, Vigilanz, Gefühlsstörungen, Lähmungen, Störungen
        des Geschmacks und des Geruchs, Gehstörungen, Kopfschmerz, Muskelschwäche,
        Veränderungen von Sprechen und/oder Verstehen, Rigor, Spastik, Krämpfe,
        Tremor, Störungen des Gleichgewichts
        [/*:m]
      • Augen
        Sehstörungen (Visus, Gesichtsfeld, Blitze etc.), Sehhilfen, Photophobie,
        Schmerzen, Doppelbilder, Tränenträufeln
        [/*:m]
      • Ohren
        Hörstörungen, Ohrgeräusche, Ausfluss, Ohrenschmerzen
        [/*:m]
      • Magen, Darm
        Übelkeit, Erbrechen, Appetitstörung, Bauchschmerz, Gewichtsverlust, Diarrhö,
        Obstipation, Stuhlabnormalitäten (Konsistenz, Blut, Entfärbung Teer, Schleim),
        Refluxbeschwerden (z. ß. Sodbrennen, Schmerz hinter dem Brustbein, Bronchitis),
        Meteorismus, Schluckbeschwerden, Fötor, Nahrungsmittelunverträglichkeiten
        [/*:m]
      • Niere
        Flankenschmerz, Harnabnormalitäten (Menge, Farbe, Trübung), Schmerzen
        beim Wasserlassen.Trinkmenge pro Tag
        [/*:m]
      • Allgemeinsymptome
        Fieber, Gewichtsverlust (gewollt, ungewollt, Zeitraum), Mattigkeit, Infekt-
        anfälligkeit, Nachtschweiß, Leistungsfähigkeit, Lymphknotenschwellungen
        [/*:m]
      • Bewegungsapparat
        Gelenkschmerz, Gelenkschwellung, Beweglichkeitsveränderungen,
        Morgensteifigkeit, Wirbelsäulenschmerz (HWS, BWS, LWS), Rückenschmerz,
        Extremitätenschmerz
        [/*:m]
      • Endokrine Organe
        Durst, Libido, Herzrasen, Schwitzen, GewichtszunahmeAabnahme, Struma
        [/*:m]
      • Geschlechtsorgane, Brustdrüse
        Schwangerschaft?, Harnverhalt, Inkontinenz, erektile Dysfunktion,
        Menstruationsstörungen, Blutungen, Brennen beim Wasserlassen, Dyspareunie
        (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr), Mammaveränderungen
        [/*:m]
      • Haut
        Juckreiz, Trockenheit, Pigmentveränderungen, Ausschlag, Schuppen,
        Haarausfall, Hautveränderungen
        [/*:m]
      • Immunsystem
        Infektneigung, Allergien
        [/*:m]
      • Blut
        Neigung zu blauen Flecken, Blässe, Infektneigung
        [/*:m]
      • Vegetativum
        Schwitzen, Schlaf, Appetit, Sexualität[/*:m][/list:u]
        [/*:m]
      • Medikamentenanamnese:
        Frage nach eingenommenen Medikamenten
        [/*:m]
      • Genussmittel/ggf. Drogenanamnese:
        tatsächlichen Gewohnheiten hinsichtlich Alkohol und Nikotinkonsum oder gar vom Gebrauch anderer gesundheitsgefährdender Substanzen. Die Maßeinheit „Pack year“ (Packungsjahr) ist gleichbedeutend mit dem „Gebrauch“ einer Schachtel Zigaretten pro Tag über den Zeitraum von einem Jahr.
        bei Drogen: Dauer, Art, Menge, Art und Beschaffung, infektiologische Erkrankungen
        [/*:m]
      • biographische/sozioökonomische Anamnese:
        Familienstand, Schulbildung/Ausbildung, Beruf (Berufskrankheiten), finanzielle Situation, soziales Gefüge, Wohnsituation (vor allem bei älteren Menschen), Haustiere, Lebensgewohnheiten, wichtige Ereignisse und Wendepunkte im Leben („life events“), Reisen, Fernreisen, Sportarten
        [/*:m]
      • Sexualanamnese
        [/*:m]
      • Familienanamnese und spezielle Anamnese
        Erkrankungen und außergewöhnlich frühen Todesfällen, bekannten Erbkrankheiten und dem aktuellen Gesundheitszustand der Verwandten.[/*:m][/list:u]

        Mit zunehmender klinischer Erfahrung und auch wachsender richtiger ärztlicher Intuition gelingt ein effektives, praktikables problemorientiertes Vorgehen.

        Professionelle Anamnesegespräche wirken einer Entfremdung und einem Verlorensein des Patienten in einer technisierten, hochspezialisierten und von Patienten zunehmend als unmenschlich empfundenen Medizin entgegen.
        Quellen:
        Fortbildung Ulrich Klaus Fetzner · Prof. Dr. Arnulf Hölscher, Universitätsklinikum Köln, Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie, Köln
        Diagnose? Leichtgemacht! Mit Anamnese und Untersuchung zum Erfolg, CME 2009 • 6(12) 7-14
        Volltext: http://ww4.laekh.de/upload/Hess._Aerzte ... _11_03.pdf