Maximale Verunsicherung/PCO? Metformin oder Clomifen?

[LitteMissMuffin]

Sehr geehrter Herr Doktor Fischer,
ich habe schon sämtliche Threads mit PCO/Clomifen etc. durchsucht, habe mich aber in keinem Fall wiederfinden können, daher bitte ich Sie um eine direkte Einschätzung. Mein Fall:
Nach 13 Jahren Einnahme der Pille habe ich vor 12 Monaten auf Grund unseres Kinderwunsches die Verhütung eingestellt. Es folgten 103 Tage bis ich meine Periode dann im Januar bekam. Zwischenzeitlichen war ich bei meiner Ärztin, welche vor Weihnachten einem baldigen Eisprung mittels Ultraschall vorhersagte. Weitergehend empfahl sie mir Mönchspfeffer, diesem nahm ich bis August 2017, setze ihn dann auf Grund von zunehmender Wassereinlagerung ab.
Nachfolgend meine Zykluslängen:

Z1: 49 Tage, Z2:47 tage, Z3: 39 tage, Z4: 35 tage, Z5:39 tage, Z6: 50 Tage,
aktuell Z7: beim 20. Tag ohne bisherigen Eisprung.

Ich führe Temperaturkurven und konnte bisher immer einen Eisprung nachvollziehen. Die Hochlage beträgt meist 10-12 Tage, anfangs war sie kürzer.
Im 2. Zyklus wurde ich schwanger, mit Eisprung an Tag 19, jedoch blieb die Schwangerschaft zunächst unentdeckt und ging mit langer Blutungen einher, es endete mit einem frühen Abort in der 5.SSW. HCG wurde nachverfolgt bis <4. Ich erhielt von nun an 50 Mikrogramm L Thyroxin mit Jod (Hypothyreose)
Bis jetzt hat sich leider nichts mehr getan und die Zyklen werden auch nicht kürzer/regelmäßiger.
Unter Mönchspfeffer und im 5. Zyklus wurde der nachfolgende Hormonspiegel erhoben:

13.07.2017 7. Zyklustag
BMI 21
TSH 0.73 mU/L 0.55-4.80
LH 3.74 mU/L 1.90-12.5
FSH 8.55 U/L 3.50-12.5
LH/FSH Quotient 0.44 < 2
Prolaktin 5.28 ng/ml 6.00-29.9
Oestradiol 17-beta 24.3 ng/l 19-250
DHEA-Sulfat 1.12 mg/l 0.26-4.60
Testosteron, genannt 0.30 ng/l 0,12-0,60
Androstendion 1,16 ug/l 0.30-3.50
Cortisol (7-9 uhr) 5.77 ug/dl 4,30-22,4

Befundbefundbeurteilung:
Oligomenorrhoe -> zentrale Regulationsstörung, hormonelle Bild ist unauffällig, Schilddrüse gut eingestellt, Empfehlung Clomifen um Konzeptionschancen zu optimieren.
Die Ärztin empfahl mir weiter zu warten (die Zeit würde es bringen, da ich auch schonmal schwanger geworden bin), wenn ich es eilig hätte könnte ich Clomifen bekommen.

Daraufhin holte ich mir im September eine Zweitmeinung ein, diese Ärztin warf den Verdacht auf ein PCO Syndrom in den Raum, da im Ultraschall im Zyklus 6 an Tag 38 kein reifer Follikel im Ultraschall zu erkennen war sondern nur einige Kleine, zudem bezog sie sich auf den Befund „zentrale Regulationsstörung“. Schleimhaut 8mm dick.( Im Nachhinein stellte sich laut meiner Temperaturkurve aber raus, dass der Eisprung wohl schon durch war und die Temperatur nur verlangsamt angestiegen ist, da ich mich einige Tage später eindeutig in der Hochlage befunden habe )
Vitamin D wurde bestimmt und liegt in der Norm. Glucosetoleranztest konnte keine Insulinresistenz hervorbringen. Zwischenzeitlich wurde L-Thyroxin von meiner Internistin auf 75 Mikrogramm erhöht.
Die 2. Frauenärztin empfahl mir außerdem myo-inositol welches ich nun 2g BID einnehme und bis zu einer Schwangerschaft fortführen soll. Außerdem könnte ich auch ohne Insulinresistenz einem Therapieversuch mit Metformin starten.

Es besteht nun maximale Verwirrtheit meinerseits. Habe ich wirklich PCO? Der Hormonstatus war doch unauffällig oder hat die über 6 monatige Einnahme von Mönchspfeffer den Status derart „Manipulieren“ können? Sollte ich noch einmal einen Hormonstatus erheben lassen?
Ist Clomifen oder Metformin das Mittel der Wahl für mich? Oder sollte ich wieder mit Mönchspfeffer anfangen? Oder weiter warten? Eine Frau mit regelmäßigem Zyklus hätte ja schon 12 mal die Möglichkeit gehabt schwanger zu werden, ich hingegen bin erst bei Zyklus 7. Das Thema löst mittlerweile zusätzlichen Stress aus, könnte auch dadurch der Zyklus so gestört sein?
Ich hoffe Sie können mir einen Rat geben.

Mit vielen Grüßen
LittleMissMuffin

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,
mit Sicherheit haben Sie kein PCO-Syndrom, Sie erfüllen kein einziges Kriterium nach der Definition hierfür.
"Oligomenorrhoe -> zentrale Regulationsstörung, hormonelle Bild ist unauffällig, Schilddrüse gut eingestellt, Empfehlung Clomifen um Konzeptionschancen zu optimieren."- dem kann ich mich absolut anschließen als jemand, der sich speziell mit gynäkologischer Endokrinologie befasst hat.
Sie haben lediglich einen Östrogen-und Gestagenmangel.
Weder Mönchspfeffer noch Inositol benötigen Sie. Abwarten halte ich für nicht sinnvoll.
Mein Rat:
Clomifen 50 mg von ZT 3-7 oder 5-9 ( ES etwas früher bzw. später, je nach Clom Beginn)
zusätzlich 1 oder 2 mg Estradiol bis zum Eisprung
Ultraschall zur Follikulometrie ab ZT 9/10,
Bei Follikeldurchmesser von 18-20 mm evtl. Injektion von 5000 IE HCG
24-36 Std. nach der Injektion GV haben
2 Tage nach dem Eisprung Dihydrogesteron 10 mg über 14 Tage ( ist das einzige Gestagen, das die Temperatur nicht verfälscht, also kein Progesteron verordnen lassen!)
Metformin kann man in der Tat auch ohne PCO verwenden, verbessert die Chancen geringfügig.
Mönchspfeffer- nebenbei gesagt- ist sowieso bzgl. der gestagenähnlichen Wirkung viel zu schwach in Ihrem Fall.

[LitteMissMuffin]

Sehr geehrter Herr Dr. Fischer,
ich bedanke mich vielmals für die umgehende Antwort und das auch noch am Wochenende.
Mitte November habe ich wieder einen Termin bei meiner Ärztin und werde ihr den vorgeschlagenen Therapieplan vorschlagen.
Eine alleinige Substitution von Östrogen und Gestagen wäre nicht für ausreichend? Den Gestagenmangel haben Sie anhand der etwas kürzeren Hochlage abgeleitet? Entschuldigen Sie die weiteren Nachfragen, aber ich bin an dem Hintergrundwissen interessiert.
Aus Ihrer Antwort leite ich ab, dass sich der Mangel prinzipiell gut behandeln lässt? Sollte ich mich hierfür an eine Kinderwunschklinik wenden? Mein Partner hat noch kein Spermiogramm machen lassen, da ich ja schon schwanger geworden bin. Raten Sie ein solches vor der Stimulation mit Clomifen an?

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Tag,
"Eine alleinige Substitution von Östrogen und Gestagen wäre nicht für ausreichend"- das würde möglicherweise zumindest den Zyklus regulieren, wäre quasi ein Präparat für das Klimakterium, hätte aber keine verhütende Wirkung. Ein Versuch ist es durchaus wert, dann könnte sogar die Dosis von 1 mg Estradiol in der ersten Phase genügen. Alternativ:
Estradiol 1-2 mg über 14 Tage, dann anschließend besagtes Gestagen Dihydrogesteron über 14 Tage. Man könnte durchaus auch auf die in der zweiten Hälfte übliche Östrogendosis in den fertig konfektionierten Packungen verzichten, sollte aber dann natürlich grundsätzlich die Basaltemperatur führen ( machen Sie ja wunderbarerweise) und überprüfen, wann und ob ein Eisprung stattfindet. Kann mir dann gern die Kurve ansehen und kommentieren.
Ja, bei verkürzter zweiter Zyklusphase -wie von Ihnen beschrieben- liegt immer ein Gestagenmangel vor. Kinderwunschklinik wäre nicht nötig, wenn Ihr Frauenarzt diesbezüglich kompetent ist- was leider oft zu wünschen lässt und daher erfolgt rasch " Abschiebung" in eine Kinderwunschpraxis. Spermiogramm erscheint mir nicht nötig-momentan.

[LitteMissMuffin]

Guten Tag,
"Eine alleinige Substitution von Östrogen und Gestagen wäre nicht für ausreichend"- das würde möglicherweise zumindest den Zyklus regulieren, wäre quasi ein Präparat für das Klimakterium, hätte aber keine verhütende Wirkung. Ein Versuch ist es durchaus wert, dann könnte sogar die Dosis von 1 mg Estradiol in der ersten Phase genügen. Alternativ:
Estradiol 1-2 mg über 14 Tage, dann anschließend besagtes Gestagen Dihydrogesteron über 14 Tage. Man könnte durchaus auch auf die in der zweiten Hälfte übliche Östrogendosis in den fertig konfektionierten Packungen verzichten, sollte aber dann natürlich grundsätzlich die Basaltemperatur führen ( machen Sie ja wunderbarerweise) und überprüfen, wann und ob ein Eisprung stattfindet. Kann mir dann gern die Kurve ansehen und kommentieren.

Bei den vorgeschlagenen Alternativen würde man sich dann zunächst das Monitoring via Ultraschall sparen? Würden Sie diese Therapien zunächst einer Clomifeneinnahme vorziehen? Oder sind die Erfolgsaussichten geringer?
Ich werde alle 3 Regime mit meiner Ärztin besprechen. Ganz herzlichen Dank für Ihre Einschätzungen.

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Morgen,
ja, Monitoring ist nur bei Clomifentherapie erforderlich.
"Würden Sie diese Therapien zunächst einer Clomifeneinnahme vorziehen? Oder sind die Erfolgsaussichten geringer?"-sind schon geringer, würde ich aber trotzdem zunächst für 3 Monate vorziehen, da diese Art der Hormonzufuhr dem normalen Zyklus sehr ähnlich ist.

[LitteMissMuffin]

Guten Morgen, vielen Dank für diese Einschätzung. Ich werde es mit meiner Gynäkologin besprechen.
Derweil bin ich ein wenig von einem „frühen“Eisprung überrascht worden. Bei der eHM glaubte ich zunächst an einen Störfaktor, NFP hat aber ausgewertet.
https://www.mynfp.de/display/view/ip94uvme6axo/
Nun mache ich mir auf Grund des vermuteten Gestagenmangels Gedanken darüber, ob ich meine Gynäkologin schon in den nächsten Tagen auf eine Substitution ansprechen soll. Oder halten Sie dieses Vorgehen für überstürzt?

[Dr.med.Holger Fischer]

Hallo,
ES war am 18. ZT, sehr rascher Anstieg durch rasche Progesteronbildung. Da man aber nicht den weiteren Verlauf kennt, rate ich durchaus zu Duphaston ( ausnahmsweise den Handelsnamen)-bereits ab Montag.

[LitteMissMuffin]

Sehr geehrter Herr Doktor Fischer,
es hat tatsächlich geklappt, bei ES+ 12 konnte ich das erste Mal positiv testen. Auf Grund meiner Erfahrungen (früherer Abort) ist die Freude noch verhalten.
Den ersten Kontrolltermim habe ich erst in 12 Tagen. Nun stellt sich mir die Frage, ob ich das Inositol während der Schwangerschaft weiter einnehmen kann oder besser ansetzen sollte? Im Internet konnte ich keine Empfehlungen oder Studien diesbezüglich finden. Im Zweifel lasse ich es weg, in den letzten Tagen habe ich nur noch 2g QD genommen.
Herzliche Grüße
LitteMissMuffin

[Dr.med.Holger Fischer]

Guten Morgen,
das können Sie weiter nehmen, sehe aber keinen großen Nutzen darin.
Gratulation!