Kostenerstattung GKV - Ärzte- und Patientenmeinungen gefragt

[gandalf75]

Es ist ja schon eine Weile her, aber das Thema ist und bleibt interessant. Es gibt vom Bund der Versicherer statistisches Material welches belegt, dass die Behandlungskosten pro Patient bei Wegfall der Einschränkungen des SGB V ( Kostenerstattung / Privatärztliche Behandlung) wesentlich höher sind, als bei Leistungen des Sachleistungsprinzips ( GKV).
Hier nicht von einer 2 Klassengesellschaft zu sprechen wäre meiner Meinung nach vermessen. http://blog.transparent24.de/kostenerst ... -leistung/

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Hübscher Euphemismus.

Die KE ist ja nur theoretisch eine Zahlungsweise der gesetzlich kranken Kassen. Ein Recht darauf haben nur sehr wenige, die werden von den kranke Kassen auch noch hübsch geheim gehalten, und die wenigsten deklarieren sich und machen davon Gebrauch.

Schließlich ist Flatrate attraktiv und wird allenfalls im Puff strafverfolgt.

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[Timmie2]

Die KE ist ja nur theoretisch eine Zahlungsweise der gesetzlich kranken Kassen. Ein Recht darauf haben nur sehr wenige, die werden von den kranke Kassen auch noch hübsch geheim gehalten, und die wenigsten deklarieren sich und machen davon Gebrauch

Jeder gesetzlich Versicherte kann Kostenerstattung wählen (§ 13 SBG V), braucht dafür nicht mal das Einverständnis der Krankenkasse. Er muss es nur der Krankenkasse melden. Da aber Kostenerstattung mit einem hohen Kostenrisiko verbunden ist, entscheiden sich nur wenige Versicherte dafür. Auch Kostenerstattung muss man sich leisten können.

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Zusätzlich wird ein Verwaltungskostenabschlag vom Erstattungsbetrag abgezogen.
...
Wir empfehlen vor der Wahl der Kostenerstattung in jedem Fall ein persönliches Gespräch mit Ihrer/Ihrem Dingsbums-Kundenberater/in.



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[andyandy]

Hier ist der Themenersteller. Ich habe die Diskussion schon völlig verdrängt, wo mich eine Benachrichtigung über neue Beiträge erreicht hat. Ich habe mit der Kostenerstattung fast 2 Jahre geliebäugelt und bin erst jetzt dabei, zu einer Kasse zu wechseln, die zur KE eine Art Restkostenversicherung anbietet (ca 25 EUR/Mon. Beitrag, dafür Erstattung von 80% Differenz zwischen EBM und GOÄ, Selbstbehalt max 500 EUR/Jahr, danach Erstattung 100% Differenz). Der Auslöser meiner Entscheidung ist allerdings nicht, dass ein typisches Arztbesucherlebnis noch schlimmer geworden ist, sondern dass ich in meine KV Frau und Kind aufnehme und nicht verantworten kann, wenn sie eine medizinisch plausible Leistung nur aus kaufmännischen Gründen nicht bekommen. Wir werden nun zusätzlich 75 EUR/Mon. draufzahlen und max. 1500 EUR/Jahr Selbstbehalt haben. Ein weiterer Auslöser für den Wechsel in die KE ist dass inzwischen Bewertungsseiten wie Jameda sich etabliert haben, die bei einer Vorauswahl schon weiterhelfen (bei KE kostet ja das "Austesten" eines neuen Arztes bares Geld).

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andiandi,

haben Sie sich also wofür entschieden,
und warum ganz genau ?

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[andyandy]

Hallo, hier ist wieder der Threadersteller. Ich habe mich zufällig an diese Diskussion erinnert, die fast 3 Jahre alt ist. Also meine Familie ist seit April 2015 bei der Knappschaft im Wahltarif Kostenerstattung. Damit treten wir bei ambulanten Leistungen als Selbszahler auf, für eine zusätzliche Monatsprämie (25-30€ p.P. je nach Alter und Geschlecht) werden 80% der Differenz zwischen EBM und GOÄ übernommen, die verbleibenden 20% Selbsbehalt können wir uns leisten, er ist zudem auf 500€ pro Person und Kalenderjahr gedeckelt. Medikamente bekommen wir auf Kassenrezept, ich will da die Pharmakonzerne nicht mitfüttern.

Fazit: Abgesehen von der totalen Verwirrung bei Erstbesuchen, die unser Versichertenstatus bei Sprechstundenhilfen und manchmal auch bei Ärzten verursacht (man muss pro Person zwei Patientenprofile anlegen und benutzen), sind unsere Erfahrungen insgesamt positiv. Man bekommt natürlich keine bessere Behandlung bei einem schlechten Arzt, aber ein guter Arzt kann einen behandeln, ohne sich über mögliche Nachfragen von der Kasse zur Wirtschaftlichkeit Gedanken zu machen. Und die Ärzte genehmigen alles, was man selbst mitprüfen möchte, etwa zusätzliche Blutwerte. Die Kasse übernimmt auch das, denn in der Kostenerstattung findet keine Wirtschaftlichkeitsprüfung statt. Und Termine bekommen wir auch schnell.

Bleibt zu hoffen, dass die Kasse den Tarif nicht einstampft. Bei der TK wurde ein ähnlicher Tarif wegen Unwirtschaftlichkeit (was kein Wunder ist) abgeschafft.

[Barnie Geröllheimer]

Nein, der Strang ist fast 5 Jahre alt und Sie melden sich in 2-3 Jahres-Abständen, wenn Sie sich wieder mal an Ihre Frage "erinnern".

Das ist doch keine "Diskussion"!

Was ist denn an dieser Zusatzversicherung so grandios? Als Kassenpatient haben Sie sowieso schon hohe Beiträge (im Vergleich zu Privatversicherten), müssen nochmals 20-30 Euro/Monat drauflegen, um 80% der Differenz zwischen 1fachem GOÄ-Satz und der Kassenleistung zu erhalten?!

Wo ist denn da der Reiz an der Sache? Nehmen wir mal ein einfaches Beispiel: Sie gehen zum Augenarzt und lassen prüfen, ob Sie eine Brille benötigen.
Dafür bekommt der Arzt lt Humungus ca. 20 Euro. 25 Euro für eine Augendruckprüfung zahlen Sie sowieso privat, wenn Sie diese IGeL nicht ablehnen, was oft zur Folge hat, dass der Arzt Sie ablehnt.

Rechnet aber der Arzt mit Ihnen als Privatzahler ab, dann fließen alle denkbaren Leistungen (Augendruck, Perimetrie, Fundus, Topometrie, Rezeptierung, usw.) mit in eine Rechnung ein, der nur selten der 1fache GOÄ-Satz zugrunde liegt, sondern meist der sog. erweiterte Satz (z.B. 2,3fach).

Als Selbstzahler bekommen Sie ja schon das "Grüß Gott, bitte nehmen Sie Platz" als "Beratung" abgerechnet (macht schon einmal im erweiterten Satz 10,72 Euro), von eingehenden Untersuchungen noch gar nicht zu reden.

Dadurch haben Sie ruckzuck eine Rechnung von 150 und mehr Euro, von der, wenn ich Sie richtig verstanden habe, Ihre Kasse im Rahmen des EBM 20 Euro sowie 80% von den restlichen 130 Euro, also 104 Euro, bezahlt. Bleiben an Ihnen selbst also noch 26 Euro Rest hängen, zusätzlich zu den 20-30 Euro pro Monat (!), die Sie zusätzlich zu Ihrem gesetzlichen Kassenbeitrag bezahlen.

Für den Arzt ist das freilich interessant, aber Sie legen -abgesehen vom bevorzugten Termin und einem "richtigen Rezept" - drauf.

[Christianes Herz]

...
Das ist doch keine "Diskussion"!...

Dennoch interessant als Information, wenn man es noch nie selber probiert hat.

Frdl. Grüße
Christiane

[andyandy]

[quote="Barnie Geröllheimer"]Nein, der Strang ist fast 5 Jahre alt und Sie melden sich in 2-3 Jahres-Abständen, wenn Sie sich wieder mal an Ihre Frage "erinnern".

Das ist doch keine "Diskussion"![/quote]

Die Diskussion als solche ist für mich abgeschlossen. Ich schreibe jetzt für Menschen, die auf dieses Thema stoßen. Und weil der Nutzer PR drum gebeten hat.

Ihre Berechnungen sind völlig richtig. Ja, wir legen etwas drauf, für uns ist aber das Kosten-/Nutzenverhältnis sehr gut, ein paar hundert € pro Jahr und Person sind für die eigene Gesundheit nicht die Welt. Wir bleiben in der GKV (Familienversicherung) und haben das GOÄ-Behandlungsniveau - das ist für uns der Reiz an der Sache. Die Erwachsenen können inzwischen wegen Vorerkrankungen nicht in die private Vollversicherung wechseln (und haben es auch nie gewollt, wir sind Anhänger solidarischer Systeme). Private Zusatzversicherungen sind bei Vorerkrankungen auch so ne Sache. Die GKV erstattet hingegen Leistungen, die im EBM-Katalog stehen, ohne wenn und aber, egal ob sie mit Vorerkrankungen verbunden sind oder nicht. Wir zahlen gern 10€ drauf dafür, dass der Arzt uns länger als 30 Sekunden anhört, wie es inzwischen bei GKV-Patienten üblich ist. Und man erklärt uns Untersuchungs- und Therapiemöglichkeiten ohne Rücksicht darauf, was die GKV bezahlt und was nicht.

[Barnie Geröllheimer]

Und man erklärt uns Untersuchungs- und Therapiemöglichkeiten ohne Rücksicht darauf, was die GKV bezahlt und was nicht.

Aber sie zahlt es doch! Jedenfalls 80% davon!
Von den vglw. popligen rund 300 Euro, die Sie mehr pro Jahr an die Kasse zahlen, kann man doch nicht die ganze "Therapietiefe" bezahlen, die heute den Selbstzahlern angetan wird!
Von den 300 Eumeln/Jahr wären 104 schon verbraucht, nur weil Sie ein Brillenrezept ausstellen lassen.., es sind noch keine Zähne gerichtet und keine Wunden versorgt etc.

Wie Sie selbst ja sagen, muss es einen nicht wundern, dass die Kassen das "Angebot" eingestampft haben. Sowas ist betriebswirtschaftlicher Selbstmord. Auch bei der Knappschaft gibt es m.W. solche Sonderkonditionen nur noch für Altverträge.

Es stellt sich vielmehr die Frage, wie die Knappschaft solche Leistungen heutzutage noch finanziert bekommt. Da Sie das Geld, das Sie verbrauchen, ja nicht vollumfänglich selbst eingezahlt haben, zahlen offensichtlich andere Pflichtversicherte für Sie mit (evtl. sogar via RSA!), obwohl auch Sie nicht dringender eine Brille brauchen als Lieschen Müller oder Herr Mustermann.

[andyandy]

Und man erklärt uns Untersuchungs- und Therapiemöglichkeiten ohne Rücksicht darauf, was die GKV bezahlt und was nicht.

Aber sie zahlt es doch! Jedenfalls 80% davon!

Aber nur aus dem EBM-Katalog!

Von den vglw. popligen rund 300 Euro, die Sie mehr pro Jahr an die Kasse zahlen, kann man doch nicht die ganze "Therapietiefe" bezahlen, die heute den Selbstzahlern angetan wird!
Von den 300 Eumeln/Jahr wären 104 schon verbraucht, nur weil Sie ein Brillenrezept ausstellen lassen.., es sind noch keine Zähne gerichtet und keine Wunden versorgt etc.

Ich kann Ihnen nicht ganz folgen. Erstens gilt der Wahltarif nur für ambulante Leistungen. Verordnungen wie Medikamente oder Hilfsmittel können zwar auch über die Kostenerstattung laufen, müssen aber nicht. Zweitens bezahlen wir unsere Brillen ohnehin voll privat, weil keine Voraussetzungen für Kassenrezept vorliegen. Drittens wäre für zahnärzliche Leistungen eine zusätzliche Prämie fällig, da kommen wir aber mit Zuzahlungen günstiger weg, und Zahnärzte scheinen weniger Probleme mit dem Anbieten hochwertigerer kostenpflichtiger Behandlungsmöglichkeiten zu haben. Deshalb haben wir die KE und den Wahltarif nur für den ambulanten ärztlichen Bereich gewählt. Viertens erwarte ich nicht, dass die Kasse die ganze "Therapietiefe" bezahlt, es reicht erst mal, wenn der Arzt sie dem Patienten aufzeigt und zumindest teilweise verordnet - was er bei GKV-Patienten wegen des WANZ-Prinzips oftmals nicht macht ("Ich kenne keine bessere Therapie"/"Das brauchen Sie nicht")!

Wie Sie selbst ja sagen, muss es einen nicht wundern, dass die Kassen das "Angebot" eingestampft haben. Sowas ist betriebswirtschaftlicher Selbstmord. Auch bei der Knappschaft gibt es m.W. solche Sonderkonditionen nur noch für Altverträge.

Es stellt sich vielmehr die Frage, wie die Knappschaft solche Leistungen heutzutage noch finanziert bekommt. Da Sie das Geld, das Sie verbrauchen, ja nicht vollumfänglich selbst eingezahlt haben, zahlen offensichtlich andere Pflichtversicherte für Sie mit (evtl. sogar via RSA!), obwohl auch Sie nicht dringender eine Brille brauchen als Lieschen Müller oder Herr Mustermann.

Ich weiß nicht, wie die Knappschaft das intern schön rechnet, aber sie ist nicht die einzige Kasse, die so einen Wahltarif anbietet. M.W. buhlen die Kassen um freiwillig Versicherte, weil sie den Höchstbeitrag einzahlen, das sind ca 700€/Monat pro Familie. Für meine Familie kann ich nach 2 Jahren sagen, dass wir für die Kasse voll kostendeckend sind. Ich glaube, mit so einem Tarif will man die Abwanderung in die PKV verhindern. Eine Kassse mit gesunden Finanzen kann sich das offenbar leisten, abgerechnet wird ja an den kassenärztlichen Verträgen vorbei direkt zwischen Kasse und Patient.

Man darf den Kassenbeitrag nicht als eine Summe sehen, die einem persönlich zur Verfügung steht, aber rechnen wir mal so: im ziemlich ungünstigen Fall ist eine 4-köpfige Familie freiwillig gesetzlich versichert (mehr Kinder gibt es selten). Macht ca 700€ x 12 Monate = 8400 € im Jahr Einnahmen. Angenommen jedes Familienmitglied ist krank und nimmt gleichermaßen Leistungen in Anspruch, macht 8400€ / 4 = 2100 €. Für meinen Fall kann ich sagen, dass ein Familienangehöriger, der richtig krank war und u.a. CT etc. machen musste, in einem Jahr ca 1200€ Kosten für ambulante Leistungen verursacht hat. Da bleibt noch genug Puffer. Klar, dass es bei Krankenhausaufenthalten teuer wird, aber die sind statistisch gesehen selten.

[Humungus]

Ich kann Ihnen nicht ganz folgen.

Das hängt damit zusammen, dass Barnie die Arztrechnungen von Privatpatienten hoch-rechnet. Meine Standarduntersuchung bei Glaukompatienten ist 1-6-1200-1202-1227-1256
(1: Beratung, 6: vollständige Untersuchung eines Organs, 1200: sphärische Refraktion, 1202: automatische Refraktion, 1227: Gesichtsfeld, unterschwellig, 1256: Augeninnendruckmessung).

Macht bei GOÄ 2,3-fach 85,70. 20 Prozent davon sind 18,40. Da ich das Gesichtsfeld nur jedes halbe Jahr mache, ist die Alternative 52,45€, bei 20 Prozent 14,90.

Heißt: AndiAndi nutzt einen großen Vorteil des Privatpatienten, während er die Nachteile des "echten" Selbstzahlers reduziert: geringe Zuzahlung und - das hatte ich in einem anderen Thread erklärt - nicht teure Medikamentenkosten. Standarduntersuchungen kosten ihn kaum mehr als den Kassenpatienten. Ist er gesund, spart er bei mir sogar (der Kassenpatient zahlt 18 Euro für den GlaukomIGeL, AndiAndi nur 14,90), ist er krank, zahlt er für die Privatbehandlung im Schnitt 16,65 Euro. Und dann gibts noch die Obergrenze.

Übrigens, AndiAndi: der Arzt braucht keine zwei Patientenprofile. Er führt den Patienten einfach als Kassenpatient und liest die Karte ein. So kann er das Rezept als Kassenrezept ausstellen. Die Leistungen hingegen werden privat abgerechnet. Bei meinem Praxisprogramm kein Problem. Oben steht dann in der Akte: "Selbstzahler, Rezepte über Kasse". Von Ihnen gibt es - leider - nur wenige Patienten, denn erstens muss der Patient die Möglichkeit dieser Form erkannt haben, zweitens muss die Kasse kooperieren, drittens wird dieses Modell systematisch von der Politik totgeschwiegen, weil es den Absichten entgegenläuft. Dass dabei Patient und Arzt profitieren - und KV, Kasse und Politik nicht, macht es zum NoGo.

M.W. buhlen die Kassen um freiwillig Versicherte, weil sie den Höchstbeitrag einzahlen, das sind ca 700€/Monat pro Familie.

Mittlerweile 780, und es werden bald 800 Euro sein.

[Barnie Geröllheimer]

Ich kann Ihnen nicht ganz folgen. Erstens gilt der Wahltarif nur für ambulante Leistungen. Verordnungen wie Medikamente oder Hilfsmittel können zwar auch über die Kostenerstattung laufen, müssen aber nicht. Zweitens bezahlen wir unsere Brillen ohnehin voll privat, weil keine Voraussetzungen für Kassenrezept vorliegen.

Aha, also liegt offensichtlich ein Missverständnis vor. Auch Sie bekommen nur die ärztliche Leistung an sich. Sie bekommen Erstattungen weder für Arzneimittel, noch Heil- oder Hilfsmittel. Und Sie bekommen wie jeder andere nur dann eine Brille verordnet, wenn Sie die kniepigen Bedingungen der Heil-und Hilfsmittelverordnung erfüllen.
Sie sind da also kein bisschen besser gestellt als jeder andere auch.

Drittens wäre für zahnärzliche Leistungen eine zusätzliche Prämie fällig,...

Davon war bislang nicht die Rede

Viertens erwarte ich nicht, dass die Kasse die ganze "Therapietiefe" bezahlt, es reicht erst mal, wenn der Arzt sie dem Patienten aufzeigt und zumindest teilweise verordnet - was er bei GKV-Patienten wegen des WANZ-Prinzips oftmals nicht macht ("Ich kenne keine bessere Therapie"/"Das brauchen Sie nicht")!

Das ist gänzlich unrealistisch. Erstens MUSS der Arzt Therapiealternativen anbieten, zweitens wird er schon aus Eigeninteresse die Chance nützen wollen, IGeL verkaufen zu können und deshalb auch Therapien anbieten, die die Kasse nicht (ohne Weiteres) zu bezahlen bereit ist. Aus demselben Grunde wird er auch bemüht sein, Sie besonders "intensiv" zu betreuen, denn an derart versicherten Patienten lässt es sich gut verdienen.

M.W. buhlen die Kassen um freiwillig Versicherte, weil sie den Höchstbeitrag einzahlen, das sind ca 700€/Monat pro Familie. Für meine Familie kann ich nach 2 Jahren sagen, dass wir für die Kasse voll kostendeckend sind.

Für Ihre Familie mag das stimmen. Ich kenne nur statistische Zahlen, die auch nicht ganz aktuell sind. Danach machen viele Kassen Miese und es war auch jetzt gerade wieder die Rede davon, dass einige vor der Insolvenz stehen.

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So isset noch nich, Barnie. Kassen dürfen übrigens gar keine Miesen machen.

Aber die kranken Kassen sehen, wie die Systeme des finanziellen "Risikoausgleichs" deren Mittel ganz klar auf die AOKen zu kanalisiert. Das ist damals von Franz Knieps so geplant und in die Gesetze eingebaut worden. Da wundert garnicht, dass der AOK-Oberglitsch das Thema gern gar nicht mehr öffentlich diskutiert haben will.

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